Actualités de novembre 2022

Nouvelles recommandations 2022 de l'ACC/ AHA pour la prise en charge de la maladie aortique

2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease : A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol. 2022

Principales recommandations ACC AHA 2022
Dépister par des tests génétiques et de l'imagerie les parents au premier degré des personnes chez qui on a diagnostiqué un anévrisme de l'isthme de l'aorte ou de l'aorte thoracique ascendante, ou celles qui présentent une dissection aortique, afin d'identifier les personnes les plus à risque de maladie aortique.
Être cohérent dans la façon dont le CT ou l'IRM sont obtenus et rapportés ; idéalement, toute l'imagerie de surveillance d'un individu devrait être réalisée avec la même modalité et dans le même laboratoire
Une équipe hospitalière spécialisée dans l'évaluation et la gestion de la maladie aortique, dans laquelle les soins sont dispensés de manière complète et multidisciplinaire.
Dans les centres disposant d'équipes aortiques multidisciplinaires et de chirurgiens expérimentés, le seuil d'intervention chirurgicale pour les anévrismes sporadiques de la racine de l'aorte et de l'aorte ascendante a été abaissé de 5,5 cm à 5,0 cm chez certaines personnes, et même plus bas dans certains scénarios spécifiques chez les patients présentant des anévrismes aortiques thoraciques héréditaires
Chez les patients qui sont significativement plus petits ou plus grands que la moyenne, les seuils chirurgicaux peuvent intégrer l'indexation du diamètre de la racine aortique ou de l'aorte ascendante en fonction de la surface corporelle ou de la taille du patient, ou de la surface de la section transversale de l'aorte en fonction de la taille du patient
La croissance aortique rapide est un facteur de risque de rupture et la définition du taux de croissance rapide de l'anévrisme a été mise à jour. La chirurgie est désormais recommandée pour les patients présentant des anévrismes de la racine aortique et de l'aorte thoracique ascendante avec un taux de croissance confirmé > 0,3 cm par an sur 2 années consécutives ou > 0,5 cm en 1 an.
Chez les patients subissant une chirurgie de remplacement de l'isthme aortique, un remplacement de l'isthme aortique épargnant la valve est raisonnable si la valve est adaptée à une réparation et lorsqu'il est réalisé par des chirurgiens expérimentés au sein d'une équipe aortique multidisciplinaire.
Les patients souffrant d'une dissection aortique aiguë de type STANFORD A, s'ils sont cliniquement stables, doivent être transférés dans un centre aortique à haut volume pour améliorer leur survie. La réparation opératoire d'une dissection aortique de type A doit comporter au moins une anastomose distale ouverte plutôt qu'une simple greffe d'interposition supracoronaire.
Pour la gestion de la dissection aortique de type STANFORD B non compliquée, la réparation aortique thoracique endovasculaire joue un rôle croissant. Les essais cliniques de réparation d'anévrismes aortiques thoraco-abdominaux avec des endogreffes donnent des résultats qui suggèrent que la réparation endovasculaire est une option pour les patients présentant une anatomie appropriée.
La prise de décision partagée entre le patient et l'équipe aortique multidisciplinaire est fortement encouragée, en particulier lorsque le patient est à la limite des seuils de réparation ou éligible à différents types de réparation chirurgicale.
La prise de décision partagée doit également être utilisée avec les personnes enceintes ou susceptibles de l'être afin de prendre en compte les risques de la grossesse chez les personnes atteintes de maladie aortique.

Nouvelles recommandations nord américaines 2022 pour la prescription des opiacés

Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, CDC 2022

Le Center for Disease Control and Prevention (CDC) a publié des recommandations actualisées et élargies pour la prescription d'opioïdes aux adultes souffrant de douleurs aiguës et chroniques non liées au cancer, à la drépanocytose ou aux soins palliatifs.

Les principales recommandations 2022
Pour de nombreux types courants de douleur aiguë, les thérapies non opioïdes sont au moins aussi efficaces que les opioïdes. Un traitement opioïde ne doit être envisagé que si l'on prévoit que les avantages supérieurs aux risques pour le patient.
Avant de débuter un traitement opioïde, le médecin doit discuter avec les patients des bénéfices réalistes et des risques connus du traitement aux opiacés.
Avant de commencer un traitement opioïde continu pour des douleurs de 1 à 3 mois ou de douleurs chroniques de plus de 3 mois, le médecin doit travailler avec les patients pour établir des objectifs de traitement et il envisager comment le traitement opioïde sera interrompu si les avantages ne l'emportent pas sur les risques.
Une fois les opioïdes débutés, la dose efficace la plus faible d'opioïdes à libération immédiate doit être prescrite pour une durée n'excédant pas la durée prévue.
Dans les 1 à 4 semaines suivant l'instauration d'un traitement opioïde pour une douleur subaiguë ou chronique, les prescripteurs doivent évaluer avec le patient les avantages et les risques de la poursuite du traitement opioïde ; les augmentations, poursuites ou réduction des doses d'opioïde doivent toujours être prudentes.
Avant de commencer et périodiquement au cours d'un traitement opioïde, les prescripteurs doivent évaluer le risque d'effets nocifs liés aux opioïdes et travailler avec les patients pour atténuer les risques, notamment en proposant de la naloxone et en examinant les interactions potentielles avec tout autre médicament prescrit ou substance utilisée.
L'arrêt brutal des opioïdes doit être évité, en particulier pour les patients recevant des doses élevées.
Pour traiter les patients souffrant de troubles de l'utilisation des opioïdes, il convient de fournir un traitement avec des médicaments fondés sur des preuves, ou de prendre des dispositions pour un tel traitement.

Choc cardiogénique : quel est le meilleur moment pour décider d'une ECMO ?

Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock : Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial, 6 Nov 2022 Circulation

Le recours systématique et rapide à l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une stratégie courante chez les patients présentant un choc cardiogénique grave, mais une approche initiale moins agressive pourrait être tout aussi efficace, selon ce nouvel essai randomisé.
Dans cette étude tchèque, 117 patients en état de choc cardiogénique sévère dans 4 centres ont été inclus dans l'analyse, en deux groupes : 58 dans le groupe ECMO immédiate et 59 dans le groupe traitement conservateur. L'âge moyen était d'environ 65 ans et 75% étaient des hommes.
Le critère d'évaluation principal est le décès quelle qu'en soit la cause, un arrêt circulatoire avec réanimation ou le recours à une autre forme d'assistance circulatoire mécanique (ACM) à 30 jours. Le décès est survenu chez 63,8 % des patients du groupe ECMO immédiate et chez 71,2 % de ceux du groupe de stratégie conservatrice, soit un rapport de risque (RR) de 0,72 (IC 95 %, 0,46 - 1,12 ; P = 0,21). Les taux de décès, quelle qu'en soit la cause, et d'arrêt en réanimation ne différaient pas significativement entre les deux groupes, mais les patients pris en charge de manière conservatrice avaient plus souvent recours à une autre forme d'ACM. Les RR étaient les suivants :
- 1,11 (IC 95 %, 0,66 - 1,87) pour le décès toutes causes confondues.
- 0,79 (IC 95 %, 0,27 - 2,28) pour l'arrêt cardiaque en réanimation
- 0,38 (IC 95 %, 0,18 - 0,79) pour l'utilisation d'un autre dispositif de SCM.
Les taux d'événements indésirables graves, notamment les hémorragies, l'ischémie, les accidents vasculaires cérébraux, la pneumonie ou la septicémie, étaient similaires, soit 60,3 % dans le groupe ECMO précoce et 61 % dans le groupe traitement conservateur. En outre, 23 patients (39%) du groupe stratégie conservatrice ont ensuite bénéficié d'une ECMO, 1 patient a bénéficié d'un dispositif d'assistance ventriculaire HeartMate® et 3 ont bénéficié d'une pompe Impella®. Six patients du groupe ECMO précoce recevaient déjà une contre pulsion intra aortique (IABP) au moment de la randomisation, deux ont été implantés temporairement avec un dispositif Centrimag® et trois ont reçu un dispositif d'assistance ventriculaire HeartMate®. Cependant l'ECMO ne contribue pas à la décharge ventriculaire gauche. En effet, elle peut parfois réduire la précharge ventriculaire, surtout si les pressions du cœur droit sont basses. Les dispositifs d'ACM qui déchargent le ventricule, peuvent donc être associées à l'ECMO.
Les résultats cliniques n'étaient donc pas meilleurs pour ceux qui ont reçu une ECMO immédiate que pour ceux qui ont été initialement pris en charge avec des inotropes et des vasopresseurs.

Augmentation nette des visites aux urgences pour agressions sexuelles

Trends in US Emergency Department Use After Sexual Assault, 2006-2019, JAMA Netw Open. 2022

En France 2 610 victimes d'agressions sexuelles ont été recensées par le ministère de l'intérieur en 2019, après 2 340 en 2018, soit une hausse de 12 %. Au total, 53 200 personnes ont été victimes de violences sexuelles en 2019, dont une sur quatre dans un cadre intrafamilial.
Aux Etats-Unis, les visites aux services d'urgence à la suite d'une agression sexuelle (AS) a augmenté de 1533,0 %, passant de 3607 en 2006 à 55 296 en 2019. Les données du Federal Bureau of Investigation (FBI) montrent une augmentation des viols et des agressions sexuelles (AS) signalés depuis 2006, et les études sur les victimes montrent un risque accru de conditions telles que l'idéation suicidaire, le trouble de stress post-traumatique, la dépression, la consommation de substances illicites.
Les patients se présentant aux urgences après une AS étaient principalement des femmes (91,5 %), âge moyen de 18 à 25 ans dans la moitié des cas.
Malgré l'augmentation des présentations aux urgences, les admissions pour AS n'ont pas augmenté, passant de 12,6 % à 4,3 %. L'augmentation du nombre de présentations aux urgences était plus rapide que celle des signalements d'AS aux forces de l'ordre. En 2019, le nombre de survivants d'AS qui ont demandé des soins aux urgences est resté inférieur au nombre de ceux qui ont signalé leur cas aux forces de l'ordre (55 296 contre 139 815, selon les définitions révisées des AS).
Bien que ces données sont exclusivement nord-américaines, elles sont probablement le réflet d'un phénomène inquiétant en France également.

Surdosage aux opiacés contaminés par la Xylazine : une intoxication morphine like insensible à la naloxone

FDA warns about the risk of xylazine exposure in humans, 8 Novembre 2022

Bien connue dans les rues nord américaines sous le nom de tranq, tranq dope, sleep-cut, Philly dope ou zombie drug, la xylazine, est un produit habituellement utilisé en médecine vétérinaire comme tranquillisant pour les chevaux et cervidés. Elle n'a jamais été approuvée pour un usage humain. Détourné de son usage, la xylazine est retrouvée de plus en plus souvent dans des échantillons de drogues illicites et dans des cas d'overdoses mortelles aux USA. L'Institut national sur l'abus des drogues (NIDA) rapporte que de 2015 à 2020, le pourcentage de tous les décès par surdose de drogue impliquant la xylazine a drastiquement augmenté. De plus la xylazine ne peut être détectée par les analyses toxicologiques habituelles.
D'un point de vue structurel, la xylazine ressemble au lévamisole, à la clonidine et à la tizanidine et peut avoir certains des mêmes effets cliniques, selon la FDA. Elle agit comme un agoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques centraux dans le tronc cérébral, provoquant une diminution rapide de la libération de norépinéphrine et de dopamine dans le système nerveux central. La xylazine n'est donc pas un opioïde, mais une surdose de xylazine peut présenter des symptômes similaires à ceux d'une intoxication aiguë aux opioïdes, notamment une dépression du système nerveux central et de la respiration, une hypotension, une bradycardie, une hypothermie, un myosis ou une glycémie élevée.
Cette intoxication semble anecdotique en Europe mais la vitesse de déploiement sur le territoire nord américain nous incite à une certaine vigilance sur les intoxications volontaires évocatrices de prise d'opiacés non réversée par la naloxone.

Flutter et fibrillations auriculaire paroxystiques vus aux urgences : une perfusion de KCl et de MgSO4 permettrait-elle le retour en rythme sinusal sans recours aux médicaments anti-arythmiques ou une cardioversion ?

Association of Intravenous Potassium and Magnesium Administration With Spontaneous Conversion of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter in the Emergency Department, JAMA Netw Open. 2022 ;5(10):e2237234.

L'arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) et le Flutter Auriculaire (FA) sont des motifs de plus en plus fréquent de recours aux urgences. Le vieillissement de la population en est probablement la raison principale. Le recours aux antiarythmiques ou à la cardioversion par choc électrique externe (CEE) sont des thérapies courantes dans les services d'urgence, en particulier chez les patients très symptomatiques. Chaque intervention présente cependant des risques spécifiques, et aucune méthode n'a prouvé sa supériorité, principalement en raison des récidives fréquentes de ces arythmies supraventriculaires. En outre, l'ACFA est souvent spontanément résolutive, même si les épisodes deviennent de plus en plus fréquents et durent plus longtemps avant de devenir permanente.
D'autre part, l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie semblent contribuer au développement de la ACFA et FA, et l'administration de potassium et de magnésium pourrait être une stratégie envisageable pour améliorer les taux de Retour au Rythme Sinusal (RRS).
Cette étude de cohorte basée sur un registre a inclus les patients souffrant de ACFA ou de FA se présentant aux urgences entre 2009 et 2020, soient 2546 épisodes d'ACFA non permanente, 573 épisodes de FA non permanente. L'âge médian était de 68 ans (IQR, 58 - 75 ans), majoritairement des hommes (resp 55,4% - 57,9%). Du potassium et du magnésium ont été administrés par voie intraveineuse (perfusion de 250 ml, qui comprenait 24 mEq de potassium et 145,8 mg de magnésium combinés à 500 ml de liquide cristalloïde équilibré contenant 2,5 mEq de potassium et 18,2 mg de magnésium, administrés pendant 90 minutes) dans un peu plus de la moitié (n = 1763, 56,5 %) des épisodes. Si les patients ressentaient une douleur au point d'injection, le débit de perfusion était réduit jusqu'à ce que la douleur disparaisse. Les durées médianes de séjour étaient de 6,4 heures (IQR, 3,9 - 11,6 heures) pour les patients avec ACFA et de 6,1 heures (IQR, 3,9 - 11,8 heures) pour les patients avec FA. Le RRS est survenu dans 15,4 % (n = 393) des épisodes de FA et 12,7 % (n = 73) des épisodes de FA. Dans cette étude le sous groupe de patients préalablement traités par diurétique de l'anse n'est pas identifié (sous groupe à risque d'hypokaliémie ou hypomagnésémie), sous groupe dans lequel ce type de traitement électrolytique serait plus volontiers proposé...