Mise au point quotidienne sur le COVID-19

Avertissement

Cet article est mis à jour régulièrement, sur la base des connaissances disponibles à la date de publication, lesquelles peuvent évoluer en fonction de l'actualisation des connaissances et des données épidémiologiques. En aucun cas cette mise au point ne doit être considérée comme une recommandation de pratique ou de traitement. N'hésitez pas à nous faire part de vos expériences ou nous indiquer des liens dans le forum lié à cet article.

Distribution géographique

Suite aux premières descriptions de cas de syndrome respiratoire aigu dans la municipalité chinoise de Wuhan fin décembre 2019, les autorités chinoises ont identifié un nouveau coronavirus comme principal agent pathogène. L'épidémie a rapidement évolué, affectant d'autres parties de la Chine puis l'extérieur du pays. Les premiers cas sont principalement liés aux voyageurs en provenance de Chine et ceux qui ont eu des contacts avec des voyageurs en provenance de Chine. Ainsi, de nouveaux cas ont été détectés dans plusieurs pays d'Asie, mais aussi en Australie, en Europe, en Afrique et en Amérique du Nord.

Current outbreak activity by country
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L'OMS a déclaré le stade de pandémie le 11 mars 2020. Le 14 mars, le passage au stade 3 de l'épidémie a été annoncé en France. Le 2 avril, le million de cas de coronavirus recensés dans le monde a été atteint, comptabilisant plus de 51 000 morts (5,1%). Devant la diminution du nombre de cas et la tendance confirmée à la baisse du nombre de patients atteints de la COVID hospitalisés en réanimation, une levée progressive des mesures de confinement est amorcée en France depuis le 11 mai. Les cartes de circulation du virus et l'état de la tension hospitalière sur les capacités en réanimation département par département sont accessibles sur le site du ministère de la santé.

14-day COVID-19 case notification rate per 100 000, weeks 35-36
European Centre for Disease Prevention and Control

Les phases de dé confinement ont été basées sur les indicateurs suivants :
- l'activité épidémique : taux d'incidence : nombre de tests virologiques positifs pour 100 000 habitants par semaine ;
- le taux de positivité des tests virologiques ;
- l'évolution du R0 : nombre de personnes contaminées par chaque malade ;
- la tension hospitalière sur la capacité en réanimation : le taux d'occupation des lits en réanimation par des patients COVID par rapport à la capacité initiale en réanimation.

Cette étude Science, 18 mai, montre que, même si les variations météorologiques peuvent être importantes pour les infections endémiques, pendant la phase pandémique d'un pathogène émergent, le climat n'entraîne que des changements modestes de la taille de la pandémie. Les conditions météorologiques estivales n'ont pas considérablement limité la croissance pandémique de la COVID-19.

Selon l'Organisation mondiale de la Santé, en ce mois d'octobre, 10 % de la population mondiale (760 millions de personnes) pourrait avoir été contaminée par le SARS COV-2. Le taux de mortalité est estimé à 0,14 %, soit un peu plus que la grippe saisonnière (0,1 %). Les USA comptent 220 000 morts, le brésil 154 000, l'inde 115 000.

Une deuxième vague d'automne

Pendant la première quinzaine d'aout, la courbe de circulation des cas de COVID s'est inversée, le seuil de vigilance a été dépassé dans plus de 35 départements. Selon Santé publique France, les moins de 30 ans étaient les plus concernés (44,7 nouveaux cas / 100 000) en comparaison des plus de 70 ans (8,9 nouveaux cas / 100 000). Cependant la contamination des plus de 65 ans par les moins de 40 ans est à craindre avec une augmentation du nombre de cas en réanimation.

Nombre incident de cas confirmés de COVID-19 par semaine, rapportés à Santé publique France, du 23 janvier au 19 août 2020
Point épidémiologique COVID-19 - Santé Publique France

SARS-CoV-2, virus responsable de la COVID-19

SARS-CoV-2, virus à ARN est un Beta-Coronavirus très proche du virus du SARS, plus éloigné du virus du MERS. Ce virus peut infecter l'homme et l'animal. Chez l'homme, l'infection aux coronavirus se traduit le plus souvent par des rhumes et des infections respiratoires rarement graves (85% des cas). Des tableaux respiratoires sévères sont cependant possibles avec les virus SARS-CoV et MERS-CoV. L'infection à SARS-CoV-2 peut donner des formes sévères et mortelles.

Modélisation du virus
SARS-COV2, COVID-19, Coronavirus.
Le virus lors de la phase initiale de l'infection implique l'interaction de la glycoprotéine virale spike avec un récepteur cellulaire ACE2.

Dans cet article de Nature, 17 mars, COVID-19 est le 7e coronavirus identifié ayant un potentiel d'infection chez l'homme. Le SRAS-CoV, le MERS-CoV et le SRAS-CoV-2 peuvent provoquer une maladie grave, tandis que HKU1, NL63, OC43 et 229E sont associés à des symptômes bénins. La séquence isolée est à 96 % identique à celle du coronavirus RaTG13 de chauve-souris de la province chinoise du Yunnan. La séquence protéique présente sur la membrane du SARS-CoV-2 et identifiée dans l'infection des cellules humaines (RBD = Receptor Binding Domain) diverge cependant fortement de celle du RaTG13. La séquence du RBD du SARS-CoV-2 est par contre très proche, 99 %, de celle d'un coronavirus isolé chez le pangolin. Ce qui suggère que le SARS-CoV-2 serait le résultat de la recombinaison de deux virus. Ce mécanisme de recombinaison a déjà été décrit chez les coronavirus et semble aller dans le sens d'une sélection naturelle. Une autre étude, Science Advances, 29 mai a comparé les génomes de coronavirus endémiques chez la chauve-souris et le pangolins avec ceux du SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 et le MERS-CoV. D'après ces auteurs, le virus du SARS-CoV-2 serait issu de plusieurs évènements de recombinaison de plusieurs coronavirus de chauves-souris et de pangolins. Il ne s'agirait pas d'un virus manipulé en laboratoire.

Un virus plutôt fragile

Cette étude JAMA, 11 mars montre les objets contaminants dans la chambre d'un patient COVID-19 (tous les objets en contact direct avec le patient et les soignants, mais aussi en contact indirects comme les surfaces de la climatisation). Les auteurs confirment l'efficacité de la désinfection des chambres avec les produits usuels (entre autres à base de javel). Le virus est facilement détruit par des moyens simples. Le virus peut être efficacement inactivé en nettoyant pendant une minute les surfaces contaminées avec une solution d'éthanol (alcool à 62-71 %), de peroxyde d'hydrogène (« eau oxygénée » à 0,5 %) ou d'hypochlorite de sodium (eau de javel à 0,1 %). Le vinaigre blanc ne semble pas efficace. Le lavage fréquent des mains avec du savon et de l'eau est le moyen le plus efficace pour éviter les transmissions. Les téléphones portables doivent être régulièrement nettoyés avec des lingettes alcoolisées. Le virus est sensible à la chaleur, aux Ultra violets, Alcool, Javel et l'acide peracétique. Le lavage des masques peut se faire en machine en même temps que le linge de maison, à 40 ou 30°.

Une durée de vie extérieure importante

Cette étude CID IDSA, 3 octobre, montre que le virus survit un peu plus de 9 heures sur la peau humaine. Les auteurs supposent que le virus pourrait survivre plusieurs heures dans l'air et trois jour sur les surfaces non organiques. Après exposition au gel hydro alcoolique, les virus sont inactivés en 15 secondes.

Dans cette étude du NIH publiée le NEJM, 17 mars, le SARS-CoV-2 était détectable dans l'air jusqu'à trois heures, jusqu'à quatre heures sur du cuivre, jusqu'à 24 heures sur du carton et jusqu'à deux à trois jours sur du plastique ou de l'acier inoxydable. Il faut relativiser les résultats de cette étude théorique qui n'a pas été réalisée dans les conditions de la vraie vie.
Cet article The Lancet, 2 avril a étudié la survie du virus dans des conditions proches de la vie normale. Ainsi ils montrent que le virus survit 3 heures sur un billet de banque, 2 jours sur des vétements et persiste au moins 7 jours sur un masque de protection.
Cet article chinois, WJCC, 26 avril, montre que le virus SARS-CoV-2 survit dans l'air dans des bus fermés non ventilés pendant au moins 30 minutes sans perdre son pouvoir de contamination ; les coronavirus peuvent survivre ou persister sur les surfaces jusqu'à un mois ; Les virus présents dans les échantillons respiratoires ou fécaux peuvent maintenir leur infectiosité assez longtemps à température ambiante ; les matériaux absorbants comme le coton sont plus sûrs que les matériaux non absorbants pour la protection contre les infections virales ; le risque de transmission par contact avec du papier contaminé est faible.

Transmission du virus

Le virus présent dans l'environnement

Une concentration de virus plus importante dans les endroits clos et mal ventilés

Cette étude, Environ Int., 10 avril, montre que l'infection par inhalation de petites gouttelettes exhalées par une personne infectée est possible et que les gouttelettes peuvent parcourir une distance de quelques mètres à des dizaines de mètres dans l'air et transporter un contenu viral contaminant. Selon les auteurs, il existe des preuves en faveur d'une contamination virale importante en milieu intérieur. Cette lettre, NEJM, 15 avril confirme la part possible de la contamination aérienne via les aérosols infectieux à la pandémie actuelle ; les auteurs suggèrent l'opportunité de porter un masque approprié chaque fois que l'on pense que des personnes infectées peuvent être à proximité et de fournir une ventilation adéquate des espaces clos où ces personnes sont connues ou ont pu se trouver récemment.

Un virus présent sur les surfaces inertes fréquentées par les porteurs sains ou symptomatiques

Cet article EID, 18 mai montre les modalités de contamination dans environnement des porteurs à la phase pré symptomatique. Ainsi dans une chambre, du matériel viral est détecté sur les interrupteurs, en grande quantité dans les draps, couette et oreillers, robinets de salle de bain. Cet article, JAMA, 4 mars a étudié la présence du virus dans les espaces fréquentés par un patient symptomatique. Ainsi les prélèvement sont positifs dans les toilettes (négatifs après nettoyage), les échantillons d'air étaient négatifs, par contre les prélèvements sur les sorties d'air sont testés positifs (ventilateurs, climatisation). Le risque de transmission par des chaussures contaminées est probablement faible, comme en témoignent les résultats négatifs des prélèvements réalisés dans l'antichambre et le couloir propre. A noter que dans cette étude la taille de l'échantillon est petite et que les cultures virales n'ont pas été réalisées, ne permettant pas de préjuger du potentiel infectieux du matériel viral détecté.

Un virus peu contaminant en milieu hydrique

Cette revue de la littérature, Water Res., 28 avril, montre que le CoV semble avoir une faible stabilité dans l'environnement et est très sensible aux oxydants, comme le chlore ; le CoV semble être inactivé significativement plus rapidement dans l'eau que les virus entériques humains non enveloppés avec une transmission hydrique connue ; la température est un facteur important influençant la survie virale (le titre du virus infectieux diminue plus rapidement à 23 ° C-25 ° C qu'à 4 ° C) ; il n'existe actuellement aucune preuve que des coronavirus humains sont présents dans les eaux de surface ou souterraines ou sont transmis par l'eau potable contaminée. Selon l'ECDC, 30 juin il n'y a pas d'arguments pour une contamination dans l'eau de mer (pas de survie possible du virus semble t il). Selon la SF2H, 9mars, le virus ne survivrait pas non plus en eau de piscine.

La contamination interhumaine

La contamination interhumaine est le principal mode de transmission du virus, très probablement par le biais des gouttelettes et sécrétions respiratoires expulsées lors de la parole, la toux et les éternuements, tout comme se propage le virus de la grippe. Lors de la toux, une gouttelette ne parcoure pas plus de 2 mètres et ne reste pas en suspension dans l'air. La transmission est également possible par le contact avec une surface infectée, les mains, les selles. Cette étude, Nature, 27 avril, a analysé la concentration d'ARN du SARS-CoV-2 dans les espaces des hôpitaux. dès lors que la ventilation des pièces est faible ou que la concentration de personnes est élevée, le niveau d'ARN augmente. Les auteurs suggèrent que le SARS-CoV-2 puisse avoir le potentiel d'être transmis par les aérosols. La mise en œuvre de procédures de désinfection rigoureuses est nécessaire dans les espaces à risque. Cette étude Italienne, IJERPH, 15 avril soutient l'hypothèse d'une transmission du virus sur une distance de 2 m d'une personne infectée. Les chercheurs ont prouvé la possibilité de transmission aérienne du SRAS-COV-2 en raison de sa persistance dans les gouttelettes d'aérosol sous une forme viable et infectieuse. Sur la base des connaissances disponibles et des observations épidémiologiques, il est plausible que de petites particules contenant le virus puissent se diffuser dans des environnements intérieurs couvrant des distances allant jusqu'à 10 m des sources d'émission, représentant ainsi une sorte de transmission par aérosol.

Principaux modes de transmission du SARS COV 2

Une étude dans le NEJM, 19 mars montre que le virus est transmis plutôt dans les premiers jours de la maladie, chez les patients symptomatiques comme asymptomatiques.
La transmission du virus est également importante dans les quelques jours qui précèdent l'apparition des symptômes et pendant les premiers jours de la maladie, selon cette lettre, JAMA, 21 février et ce rapport du CDC du 10 avril. Les patients asymptomatiques sont contaminants.
Cette étude, JAMA, 1er mai confirme la forte contagiosité dans la période précédant les premiers symptômes et pendant les 5 premiers jours après apparition des symptômes. Ces éléments justifient une politique de dépistage, d'isolement et de contact tracing actives associée à des mesures de distanciation sociale.
Cet article, Science, 1er mai, étudie les caractéristiques épidémiologiques critiques associées au SRAS-CoV-2, y compris la proportion des infections non documentées et leur contagiosité : 86% des infections n'étaient pas documentées (IC) à 95% : 82–90%. Le taux de transmission des infections non documentées par personne était de 55%, le taux de transmission des infections documentées (IC 95% : 46–62%), mais en raison de leur plus grand nombre, les infections non documentées étaient à l'origine de 79% des cas secondaires documentés. Ces résultats expliquent la propagation géographique rapide du SRAS-CoV-2 et indiquent que le confinement de ce virus sera particulièrement difficile. La contamination est facilitée lorsque les cas index ne sont pas documentés.

La charge virale

Cette communication, Nature, 15 avril montre que la charge virale est élevée dès le début des symptômes puis décroit régulièrement jusqu'à la limite de détection à 3 semaines. La période de contagiosité débuterait 2,3j avant l'apparition des symptômes et atteindrait un pic à 0,7 J. Puis la contagiosité diminuerait rapidement dans les 7 jours. La proportion estimée de transmission pré symptomatique serait de 44%. La recherche des cas contacts remontant à 2-3 jours avant l'apparition des symptômes chez le cas avéré, et leur mise en quarantaine avant qu'ils ne développent des symptômes eux même, parait indispensable. Cette étude rétrospective BMJ, 21 Avril, montre une présence d'ARN prolongée dans les selles (médiane à 22j) dans les prélèvements respiratoires (18j) et le sérum (16J), dans les prélèvements respiratoires des pts sévères (21j ) que modérées (14j), chez les pts plus âgés (> 60 ans) et chez les hommes.

Le taux de reproduction de base (R0) et le taux d'attaque

Dans cet article, Infect Genet Evol., 8 avril, un modèle mathématique dynamique des maladies infectieuses a été établi et le modèle a été utilisé pour analyser les caractéristiques épidémiques du COVID-19, du SRAS et du MERS. Le taux de croissance de COVID-19 est le double de celui du SRAS et du MERS.

Nombre de personnes nouvellement infectées dans le temps
- N= nb de sujets infectés
- r(N)= taux d'accroissement
- nb de personnes infectées à t0= N0
- r0N= tendance épidémique sans intervention
- r0N2/Nmax= effet des mesures de prévention
- lorsque N=Nmax/2, le point d'inflexion des nouvelles infections est atteint

Le cycle de doublement pour les cas de COVID-19 est de deux à trois jours en l'absence de mesures prises pour limiter l'épidémie. Une étude de la Chineese Preventive Medicine Association publiée le 14 fév. estime le basic reproductive number R(0) à 2,2 au début de l'épidémie en Chine. Selon l' Imperial College de Londres, le 16 mars le R0 est estimé entre 2 et 2,6. En France, le R0 a été estimé entre 2,3 - 2,8 avant les mesures de confinement. Selon la première version du EID Journal, juillet 2020, une modélisation de la contamination en chine porterait le R0 à 5.7 (95% CI 3.8–8.9). En chine, une personne contaminée en aurait contaminé entre 4 et 6. Dans cet article NEJM, 26 mars, la période d'incubation moyenne était de 5,2 jours (intervalle de confiance à 95% [IC], 4,1 à 7,0), avec le 95e centile de la distribution à 12,5 jours. À ses débuts, l'épidémie a doublé de taille tous les 7,4 jours. Avec un intervalle moyen de 7,5 jours (IC à 95%, 5,3 à 19), le taux de reproduction de base était estimé à 2,2 (IC à 95%, 1,4 à 3,9). Une autre étude chinoise, BioScience Trends, 20 avril montre qu'un patent infecté transmettait l'infection avec un taux de reproduction secondaire à 6.3% de ses contacts alors qu'un patient asymptomatique la transmettait à 4.4% de ses contacts. Dans cette étude rétrospective de cohorte, medRxiv, 23 avril, portant sur 661 cas recensés dans l'Oise, le taux d'attaque est étonnamment faible (25,9%), augurant une immunité de groupe qui sera longue à venir. Dans cette étude portant sur des cas contacts de personnels de santé contaminés, EMD, 27 avril, le taux d'attaque semble beaucoup plus élevé en milieu familial avec des formes asymptomatiques plus fréquentes. Le dépistage des soignants infectés et de leurs contacts familiaux est important pour casser les chaines de contaminations intra et extra hospitalières. Cette étude allemande medRxiv, 8 mai porte sur la mortalités des cas de COVID liés au cluster du festival de Gangelt et montre que le taux de mortalité des cas déclarés de SARS-CoV2 est surestimé, du fait de la non identification des cas asymptomatiques. Le taux de mortalité est évalué à 0,35%, 15,3% de la population a été contaminée. A noter dans cette étude un taux d'anticorps identiques dans les groupes symptomatiques et asymptomatiques. Le taux d'infections secondaires intrafamiliales est de 15.5%.

Importance du taux d'attaque dans dans le milieu familial

Cette étude à New York, CID, 8 mai montre l'importance des contaminations dans le milieu familial. La prévalence des infections secondaire augmente avec l'age.

Importance du taux d'attaque sur le lieu de travail

Dans cette étude sud-coréenne, EMID, 27 avril sur 1 143 personnes testées pour COVID-19, un total de 97 (8,5%, IC 95% 7,0% –10,3%) avaient des cas confirmés. Parmi ceux-ci, 94 travaillaient dans un centre d'appels au 11e étage avec 216 employés, ce qui se traduit par un taux d'attaque de 43,5% (IC à 95% 36,9% –50,4%). Le taux d'attaque secondaire à domicile parmi les patients symptomatiques était de 16,2% (IC à 95% 11,6% - 22,0%). Le suivi étendu des contacts, le test de tous les contacts et la mise en quarantaine précoce ont bloqué la transmission et pourraient être efficaces pour contenir les épidémies rapides dans des environnements de travail surpeuplés.
L'analyse des cas groupés en chine, medRxiv, 7 avril montre que la maladie se propage principalement à domicile et dans les transports en commun.

L'excrétion du virus

Cette étude JAMA, 11 mars a analysé 1 070 prélèvements réalisés chez 205 chinois (provinces du Hubei, du Shandong et de Pékin) malades sévères ou sous assistance ventilatoire. L'ARN a été extrait des prélèvements selon les méthodes usuelles. Les prélèvements de liquide de lavage broncho-alvéolaire ont des taux de positivité à des virus vivants les plus élevés (14 sur 15 ; 93%), suivis par les crachats (72 sur 104 ; 72%), les frottis nasaux (5 sur 8 ; 63%), le prélèvement à la brosse lors de la fibroscopie (6 sur 13 ; 46%), les écouvillonnages (nettoyage de la cavité à l'aide d'une petite brosse) pharyngés (126 sur 398 ; 32%), les selles (44 sur 153 ; 29%) et le sang (3 sur 307 ; 1%). Le virus est surtout présent dans le nez. Aucun des 72 échantillons d'urine n'a été testé positif. Le SRAS-CoV-2 a été détecté chez tous les patients atteints de COVID-19, dans tous les prélèvements sauf ceux des urines. L'écouvillonnage nasal, moyen diagnostique le plus courant, n'est pas le plus performant, alors que les échantillons des voies respiratoires inférieures sont les plus souvent positifs pour le virus.

Le virus peut être détecté dans les selles entre 1 à 12 jours suivant la négativité des prélèvements respiratoires. Ceci pose le problème de la possible contamination oro fécale. Dans cette étude chinoise publiée le 3 mars portant sur 73 patients, la recherche de signes de virus dans leurs selles est resté positive dans 24% des cas, après avoir montré des résultats négatifs dans des échantillons respiratoires alors que les patients n'étaient plus symptomatiques.

Une étude publiée en ligne dans The Lancet, 28 mars porte sur le suivi jusqu'à leur guérison (137 guérisons + 54 décès à l'hôpital) de 191 premiers malades pris en charge dans 2 hôpitaux à Wuhan. La durée moyenne d'hospitalisation des patients guéris est de 21 jours (17 à 25 jours) après le début de la maladie. Chez un tiers d'entre eux, une excrétion du virus est observée jusqu'à 4 semaines après les premiers symptômes. La durée médiane de détection de l'ARN viral est observée pendant 20,0 jours (IQR 17 à 24 jours) après le début de la maladie, la durée la plus longue de détection est de 37 jours chez un survivant. Cette présence prolongée du virus dans les sécrétions a un impact fort sur la durée d'isolement des malades guéris. En France, l'absence d'excrétion de virus est vérifiée sur 2 prélèvements avant de permettre la sortie du patient.

La contagion à la phase pré symptomatique

Cette étude, Thorax BMJ, 27 mai réalisée à bord d'un bateau de croisière avec 217 passagers et membres d'équipage, montre que 59 % (128) sont testés positifs, 19 % des patients (24) testés positifs avaient développé des symptômes, la majorité étaient asymptomatiques 81 % (104). C'est un résultat plus élevé que celui reporté par l'ECDC, 12 mars, et qui reportait 18% de patients asymptomatiques à bord du Diamond Princess.
Cette étude, NEJM, 24 avril, montre que plus de la moitié des résidents (n=89) dont les résultats des tests étaient positifs étaient asymptomatiques au moment du test. Ils ont très probablement contribué à la transmission de la maladie. Les stratégies de contrôle des infections axées uniquement sur les résidents symptomatiques ne sont pas suffisantes pour empêcher la transmission après l'introduction du SRAS-CoV-2 dans ce type d'établissement. Dans cet éditorial, NEJM, 24 avril, les auteurs réaffirment l'intérêt d'un dépistage systématique des résidents et des personnels soignants dans les établissements de longs séjours, EHPAD. Malgré les mesures d'isolement prises actuellement aux USA, des clusters sont identifiés dans 10% des établissements, responsables de plusieurs milliers de décès. Ils étendent leurs préconisations a tous les lieux « prioritaires » : refuges de SDF, prisons et aussi hôpitaux. Le dépistage des porteurs asymptomatiques est fondamental. D'après Santé Publique France, 8 juilet, l'estimation des cas asymptomatique est de 24,3 % est réalisée sur la base de cinq études et sur un modèle hiérarchique bayésien. L'intervalle de crédibilité est cependant très large de (2,7 ; 61,8). L'estimation des transmissions durant la phase asymptomatique est de 50%. La transmission en phase pré-symptomatique est avérée et semble importante peu avant (et encore quelques jours après) l'apparition des signes.
Les mesures de distanciation et de port du masque ne doivent pas être réservées aux personnes malades ; l'identification des contacts doit inclure des évènements potentiels de transmission dans les 2 à 3 jours avant l'apparition des signes chez un cas.
Selon le dernier point épidémiologique de l'agence de sécurité sanitaire Santé publique France, en date du jeudi 30 juillet, les personnes asymptomatiques représentaient 51 % des cas positifs dans la semaine du 20 au 26 juillet.

La piste des super contaminateurs

Cette étude London School of Hygiene & Tropical Medicine, 10 juillet estime que 80% des contaminations sont le fait de 10% des porteurs du virus. Ceci suggère que la plupart des patients porteurs du virus en sont pas contaminants. Ainsi il faut au moins quatre à cinq foyers différents pour étendre la contamination. Ainsi ces "supercontaminateurs" se définissent comme émettant lors de la parole et de la respiration beaucoup de postillons chargés en virus.

L'infection peut être transmise entre espèces

Dans cet article Science, 8 avril la contamination entre chats est démontrée, par contre le chien, le cochon et les volailles de ferme semblent beaucoup moins sensibles au virus. En fonction de la ressemblance de leur protéine ACE2, certaines espèces sont à risque de développer la COVID. Ainsi cette étude PNAS, 21 aout classe les vertébrés par risque décroissant. En tête les singes, puis les cervidés, rats, fourmiliers et dauphins pour le risque élevé, les tigres, mouton, chats et bovins pour le risque intermédiaire, puis les cochons, chevaux, chiens et éléphants pour les risques faibles.

La transmission aéroportée

Cet article, JAMA int med, 1er sept confirme les modalités de contamination dans les endroits clos ou l'air n'est pas renouvelé, comme les transports en commun.

Les règles de distanciation sociale sont remises en causes dans cet article, BMJ, 25 aout. Les auteurs pointent l'aspect probablement obsolète des recommandations du respect d'une distance physique d'un mètre entre deux individus ; la distribution des particules virales dans l'air est affectée par de nombreux paramètres, parmi lesquels le débit d'air ; les postillons contaminateurs parcourent plus de deux mètres lors de la toux et des cris par exemple ; ils suggèrent que l'exposition au risque ne se limite pas au respect d'une distance de quelques mètres mais de considérer de multiples facteurs comme le caractère confiné de l'espace, de la nature de la ventilation, de l'occupation et de la durée d'exposition.

Incubation

Selon le NEJM, 28 février, la période d'incubation médiane est à 4 jours pour un écart type de 2 à 7 jours.
Cette étude JID, 27 avril, a analysé 7015 cas Covid-19 confirmés (âge moyen de 44,24 ans). La période d'incubation médiane à 5 jours (moins de 13 jours pour 95% des cas, à noter un cas à 24 j). Cette étude Annals of Internal Medicine, 5 mai estime la période d'incubation médiane à 5,1 jours, 97,5% des patients qui développent des symptômes le font dans les 11,5 jours qui suivent leur contamination.

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases : Estimation and Application
https://doi.org/10.7326/M20-0504

La période d'incubation de COVID-19 se situe dans les 2 à 14 jours suivant l'exposition, la plupart des cas se produisant environ quatre à cinq jours après l'exposition.

Guérison

Le temps moyen de guérison des formes symptomatiques est de 25 jours, avec une valeur haute à 35 jours.

L'absence de symptômes au bout de 8 jours de la maladie et confirmée pendant 48h permet de parler de guérison. Attention, un patient guéri peu être encore contaminant (présence de virus principalement dans le nez).

Pendant les 31 jours du mois de mars, parmi les 36 254 patients hospitalisés en France, 8 318 (23%) ont été admis en réanimation et 3 523 sont décédés (9%). L'évolution est favorable pour la majorité des patients : 10 784 (30%) de retours à domicile pendant la période étudiée.

Cette étude JAMA, 7 févrierindique une durée moyenne d'hospitalisation de 10 jours en Chine. Une autre étude The Lancet, 28 mars précise la durée moyenne d'hospitalisation à 11 jours, réduit à 8 jours en unité de soins intensifs. En moyenne le délai entre la survenue de l'infection et la sortie de l'hôpital est de 22 jours. Les décès surviennent en moyenne à 18,5 jours.

Immunité

La réponse immunitaire individuelle

La chronologie de la réponse immune en l'absence de dérèglement immunitaire est décrite dans cet article, JAMA, 11 septembre. La réponse cellulaire est quasi immédiate avec l'activation des lymphocytes T CD4+, renforcée par les lymphocytes T CD8+. La production plasmocytaire d'anticorps est plus tardive, du fait de l'absence d'exposition antérieure aux antigènes du SARS COV-2. Les lymphocytes B vont se différencier soit en plasmocytes et produire les anticorps IgG et IgA soit en lymphocytes B mémoires. Ainsi le pic d'IgM et IgA est atteint à la quatrième semaine. Le pic d'IgG est atteint à la septième semaine. A partir du quatrième mois, la concentration d'IgG devient faible.

Adaptive Immunity to Coronavirus Disease 2019 - JAMA. 2020 ;324(13):1279-1281. doi:10.1001/jama.2020.16656
Generalized model of T-cell and B-cell (plasmablast, antibody) responses to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection projected over 1 year following infection. Neutralizing antibodies, memory B cells, and CD4+ and CD8+ memory T cells to SARS-CoV-2, which are generated by infection, vaccination, or after reexposure, are key to the path to immunity. The dotted lines represent peak B-cell, T-cell, and antibody responses following infection.

Cette étude, medRxiv, 22 mai montre que des anticorps neutralisants contre le SRAS-CoV-2 sont détectés 13 jours après le début des symptômes chez tous les personnels hospitaliers atteints de formes légères de la COVID-19. L'activité neutralisante des anticorps a augmenté au fil du temps. Les niveaux d'anticorps sont, dans la plupart des cas, compatibles avec une protection contre une nouvelle infection par Sars-CoV-2, au moins jusqu'à 40 jours après le début des signes. Cette autre étude, JAMA, 11 mai confirme que l'infection COVID-19 pourrait conférer une immunité contre la réinfection, au moins temporairement.
Cette étude Immunity, 3 mai montre que la majorité des malades COVID19 ont produit des anticorps spécifiques au SARS-CoV-2, notamment des anti-corps anti-protéine S. A contrario, très peu d'anticorps contre d'autres protéines du virus ont été produits. Dans la majorité des cas, une réponse immunitaire cellulaire forte via les lymphocytes T a été constatée, corrélée au développement d'anticorps neutralisants. Une activation des lymphocytes natural killer et de médiateurs de l'immunité innée a également été observée. Cette réponse immunitaire cellulaire semble être efficace contre l'ensemble des protéines virales du SARS-CoV-2, contrairement aux seuls anticorps produits qui sont souvent spécifiques à une seule protéine virale.

Cette étude medRxiv, 8 juin montre que la production d'anticorps pourrait être liée à l'intensité des symptômes. Elle s'inscrit en contradiction avec d'autres études qui annonçaient une production d'anticorps neutralisants dans 98% des cas. Les auteurs annoncent en effet que 2 à 8,5% des patients ne produisent pas d'anticorps neutralisants. Les auteurs émettent l'hypothèse que chez ces patients qui restent séronégatifs la réponses immunitaire pourraient activer la production d'autres antigènes ou seraient transmises par des lymphocytes T. Cette étude chinoise, Nature, 8 juin confirme elle aussi que les malades asymptomatiques peuvent avoir une réponse immunitaire moins importante en comparaison des patients atteints des formes symptomatiques et graves. En effet, à 8 semaines de la sortie de l'hôpital, les niveaux d'anticorps neutralisants ont diminué chez 81,1 % des patients asymptomatiques, et de 62,2 % chez les patients symptomatiques. Les auteurs constatent que le taux d'IgG et d'anticorps neutralisants commencent à diminuer dans les 2 à 3 mois suivant l'infection Covid.
Cet article publié dans Trends in Immunology, 2 avril montre que les virus SARS-COV et SARS-COV-2 se lient à l'Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE2) et ont une séquence génomique commune à 79,6%. L'intérêt des Anticorps monoclonaux anti SRAS pour la prophylaxie et le TT du SARS-COV-2 est ici évoqué, créant une voie de recherche pour le futur vaccin. Cf infra Vaccins.
Cet article, Nature, 29 avril a analysé les productions d'anticorps au SRAS-CoV-2 chez 285 patients atteints de COVID-19. Dans les 19 jours suivant l'apparition des symptômes, 100% des patients ont été testés positifs pour l'immunoglobuline antivirale G (IgG) et dans les 22 jours, 94% sont testés positifs pour les IgM. La séroconversion pour IgG et IgM s'est produite simultanément ou séquentiellement. Les titres d'IgG et d'IgM ont atteint un plateau dans les 6 jours suivant la séroconversion, le taux d'IgM ont une tendance à la baisse après la 3ème semaine.
Dans cet article, J Microbiol Immunol Infect., 25 mars 2 cohortes de patients atteints de du SRAS (SARS-CoV) en 2003 ont été analysées. Dans la première cohorte de 56 patients : 88,2% et 74,2% des pts avaient des IgG détectables, à 2 et 3 ans après l'infection, avec des niveaux corrélés d'IgG spécifiques et d'Anticorps neutralisants. Dans la seconde cohorte de 176 patients, 94%, 89% et 50% des patients avaient des IgG détectables à 1 an, 2 ans et 3 ans après l'infection. Les Anticorps neutralisants d'un patient SRAS bloquent l'entrée de Sars-Cov-2 dans des cellules cibles in vitro. La piste d'une Immunité croisée SARS-CoV2 conférée par un vaccin contre le SRAS est évoquée. A suivre donc ...
Une étude de cohorte rétrospective portant sur 340 patients (dont 30 décès) MedRxiv, 6 avril montre que les lymphocytes T (cellules T totales, cellules T CD4+ et cellules T CD8+) sont considérablement diminuées dès l'admission à l'hôpital chez les patients qui vont décéder. Dans l'analyse multivariée incluant CRP, coagulation, enzymes myocardiques, scanner pulmonaire, oxygénothérapie, seuls l'âge, l'état d'avancement de la maladie et le nombre de lymphocytes T CD4+ restent statistiquement significatifs. La surveillance des lymphocytes T CD4 + pendant l'hospitalisation Covid aurait un intérêt dans l'identification très précoce des patients à mauvais pronostic. Cette étude prospective de 137 patients, CID, 27 avril montre que le nombre de cellules T CD8 + (HR = 2,376, p = 0,114) était un facteur de risque prédominant pour la durée de positivité virale du SRAS-CoV-2, donnée importante dans le contrôle et la prévention de la maladie. L'âge, la sévérité, le compte de CD3 + , CD8 + T cells et PN éosinophiles, de cytokine IL-6 et IL-10 étaient liés à la durée de positivité du test RT-PCR.

Cette étude, CID, 25 aout fait état du premier cas avéré de réinfection par la COVID. L'analyse génétique montre cependant qu'il s'agit de deux génomes différents. Le premier épisode survenu en mars était pauci symptomatique (Fievre, tous et signes ORL)et ayant donné lieu 15 jours plus tard à deux tests RT-PCR négatifs, le deuxième épisode, asymptomatique a été découvert sur un test salivaire. Il est probable que le patient n'ait pas (ou trop peu) produit d'anticorps neutralisants en après la première infection.

La réponse immunitaire collective

Deux stratégies semblent s'oppose : celle du confinement - Cf infra - et celle de l'immunité collective.

La stratégie de l'immunité collective est particulièrement critiquée dans cet article The Lancet, 19 octobre. Selon ce collectif, la stratégie d'immunité collective, expose à une mortalité importante dans l'ensemble de la population, pas seulement aux personnes âgées et/ou à risque. Les auteurs déclarent de plus qu'il n'est pas réaliste de penser pouvoir limiter la contamination à certains groupes à faible risque, tout comme confiner d'autres groupes plus à haut risque (jusqu'à 30% de la population). il ne semble pas exister la moindre preuve d'une immunité protectrice durable après une infection par SARS-CoV-2. Les auteurs évoquent le risquent de prolonger l'épidémie par vagues successives pendant de nombreuses années.

Le confinement du printemps 2020 a eu comme objectif principal la protection du système de soins hospitalier. En automne 2020 le seuil d'immunité collective (60% de la population) n'est atteint par aucun pays dans le monde, les régions les plus touchées en France ne dépassant pas 10%.

Tests de détection du virus et de l'immunité

Test RT-PCR

Un test "reverse-transcription polymerase chain reaction" (RT-PCR) permet de détecter le virus SARS-CoV-2 depuis janvier 2020 dans un prélèvement. Le prélèvement le plus courant est nasopharyngé. Le test RT-PCR détecte la présence de matériel génétique viral chez le patient, ce qui permet de savoir si le virus est toujours présent. Ces dernières semaines, les tests ont vu leur sensibilité et leur spécificité améliorées. (59% de sensibilité pour le premier prélèvement ). La présence d'acide nucléique seul ne peut pas être utilisée pour définir l'excrétion virale ou attester du potentiel d'infection, d'après cette correspondance, Lancet, 15 avril il est en effet bien connu que l'ARN viral peut être détecté longtemps après la disparition du virus infectieux. Le système immunitaire peut neutraliser les virus en lysant leur enveloppe ou en agrégeant les particules virales ; ces processus empêchent l'infection ultérieure mais n'éliminent pas l'acide nucléique, qui se dégrade lentement avec le temps. Ainsi un test PCR positif n'est pas synonyme de contagiosité. Au 14 avril 2020 (12h), sur 98 073 tests réalisés dans les laboratoires de biologie médicale du réseau 3 labo (non représentatif des laboratoires en France), 24 456 étaient positifs pour le SARS-CoV-2, soit un taux de positivité de 25%.

Le taux de positivité des tests réalisés du 30 mars au 10 avril 2020, était de 25% en moyenne, 39% pour les prélèvements en provenance d'une structure hospitalière et de 20% pour les analyses réalisées sur des prélèvements de ville. Dans le BMJ, 15 avril, les cas de re-positivation d'un test PCR ont été analysés sur des données sud coréennes, les auteurs s'orientent sur une « re-détection » après un test faussement négatif.
Cet article Annals of internal medicine, 13 mai 2020, montre que le taux de faux négatifs au RT-PCR est de 38% au premier jour des symptômes et de 20% au troisième jour. Le virus étant présent dans le nez les premiers jours, il est ensuite détecté dans les voies aériennes intra pulmonaires, expliquant la négativité des tests nasopharyngés après quelques jours.

Cet article The Lancet Inf. Dis., 20 mai alerte sur les précautions nécessaires lors de l'interprétation des valeurs des résultats de RT-PCR SARS-CoV-2. Il est important de comprendre si les résultats des tests RT-PCR sont interprétés comme quantitatifs, qualitatifs ou semi-quantitatifs. La RT-PCR quantitative est en effet très différente de la RT-PCR qualitative. Le cycle de seuil (Ct) correspond à une mesure relative de la concentration de la cible dans la réaction de PCR. La valeur Ct serait souvent mal interprétée dans les études.

Il est recommandé à la date du 23 mars ; en France, en période épidémique du Coronavirus de ne pas effectuer test oro-pharyngé d'orientation diagnostique (TROD) angine afin de ne pas inciter les personnes infectées à se présenter dans les pharmacies.

Dans cette étude Lancet, 1er aout le délai entre l'apparition des symptômes et le dévoilement des résultats d'un test RT-PCR doit être inférieur à un jour pour contribuer à la limitation de l'épidémie. en effet la stratégie d'identification des cas contacts est inutile si elle est réalisé plus de 3 jours après l'apartition des symptomes.

Test RT-PCR sur un prélèvement salivaire

La détection du génome du virus SARS-CoV-2 sur prélèvement nasopharyngé reste le test de référence pour le diagnostic et le dépistage de l'infection à SARS-CoV-2 compte tenu de son efficacité en termes de sensibilité et de spécificité. Toutefois son caractère invasif limite son acceptabilité par les patients surtout en cas de test répété.
Le prélèvement salivaire est un peu moins sensible que le prélèvement nasopharyngé pour détecter le virus chez les personnes symptomatiques. Étant donné leur meilleure acceptabilité, la HAS, dans Avis n° 2020.047/AC/SEAP du 18 septembre est favorable à leur recours et leur remboursement, en l'orientant de préférence vers les personnes symptomatiques pour lesquelles le prélèvement nasopharyngé est difficile voire impossible. En revanche, elle ne les recommande pas pour les personnes asymptomatiques, chez qui ils sont très peu performants.

Test sérologique sur prélèvement sanguin

Basés sur la détection des anticorps IgM et IgG, ces tests sont maintenant produits en France. Tout l'enjeu porte sur la ou les meilleures protéines à détecter afin d'éviter les réactions croisées avec les autres coronavirus et que le test soit spécifique de l'infection à COVID-19. Ce type de test semble fondamental pour évaluer le niveau de circulation du virus et la prévalence de l'infection. Cependant l'absence de données sur l'effet neutralisant des anticorps (par blocage de l'entrée du virus dans la cellule ou par inhibition du cycle viral, ou par activation des lymphocytes T qui détruisent les cellules infectées) et la durée de l'immunité risquent d'entrainer de fausse réassurance en cas de test positif… Dans JAMA, 17 avril les auteurs considèrent que les tests sérologiques ne sont pas utiles pour le diagnostic de l'infection, la plupart des personnes atteintes du SRAS-CoV-2 ne commencent à produire des anticorps au moins 11 à 12 jours après l'apparition des symptômes. La durée de l'immunité précise n'est pas connue. Le test RT-PCR reste la méthode de référence pour le diagnostic de COVID-19 chez les patients symptomatiques. Dans medRxiv, 20 avril, les anticorps neutralisants IgG anti SARS-CoV2 ne neutralisent pas le SARS-CoV. Les taux d'anticorps neutralisants sont plus importants chez les sujets plus âgées, faibles dans 30% des cas, voire sous le seuil de détection chez 10 jeunes patients. Quelles sont les conséquences de ces faibles taux d'IgG sur la détection, les risques de rechute ou de réinfection ? A suivre... Un patient avec un test sérologique négatif (IgG et IgM négatifs), est en théorie exposé à une éventuelle contamination, il doit porter un masque, privilégier l'isolement et le télétravail.

La HAS, a publié un rapport d'évaluation communiqué du 14 mai sur la place des tests sérologiques rapides (TDR, TROD, autotests) dans la stratégie de prise en charge de la maladie COVID-19

Test radiologique

Lorsqu'il est indiqué, le scanner thoracique est l'examen diagnostic le plus sensible. Associé à une CRP augmentée, le TDM Thoracique est sensible à 97%. La sensibilité est à 88% seul, cf infra Signes radiologiques. L'association RT-PCR (sites de prélèvement, chronologie) et la réalisation du scanner thoracique est actuellement le meilleure combinaison d'examens para cliniques à but diagnostic

Quels sont les objectifs des tests ?

Cet article du Lancet, le 4 avril décrit les éléments suivants : pour le moment, la méthode de mesure (critères PCR, cliniques, radiologiques...) du nombre de personnes infectées est incorrecte et sous estime la réalité. Le test d'anticorps peut être utilisé dans la recherche de contacts des semaines ou plus après une infection suspectée chez un individu, ou bien attester de l'efficacité d'une couverture vaccinale. Les anticorps révèlent des signes d'une infection antérieure à tout moment environ une semaine après l'infection. L'antigène candidat étudié est la Spike protein (Prot S). D'autres équipes étudient aussi la Nucleo capsid protein (NCP). L'enjeu est d'éviter les faux positifs liés à des réactions croisées avec d'autres coronavirus (SRAS et coronavirus endémique) . L'hypothèse privilégiée est que l'immunité conférée par l'infection est prolongée de plus de 15 ans pour le 1er virus du SRAS. Si un test peut montrer qu'un professionnel de santé est immunisé, il pourrait retourner au travail sans crainte d'infection.
La HAS a publié le 16 avril ses recommandations sur la performance attendue des tests sérologiques qui seront utilisés en France. Les tests sérologiques peuvent être utilisés dès la deuxième semaine suivant l'apparition des symptômes. Une spécificité de 98% et une sensibilité clinique de 90 à 95 % sont recommandés.

La stratégie du double test

RT-PCR et test sérologique sont probablement complémentaires. En effet, un patient asymptomatique avec test sérologique + peut être porteur du virus et le transmettre (cas du patient en fin d'infection asymptomatique par exemple). Le test RT-PCR indiquera si ce patient immunisé est porteur du virus ou pas. Seuls les patients ayant un test sérologique + et un test RT-PCR - devraient, en théorie, être autorisés à ne pas être confinés et à travailler en collectivité.

TestRésultatRésultatRésultat
Sérologique Négatif Négatif Positif
Virologique Négatif Positif Négatif
Interprétation Non infecté Contagieux Immunisé
Port du masque

Cet article JAMA, 6 mai propose une interprétation des 2 types de tests de diagnostic couramment utilisés pour les infections par le SRAS-CoV-2 RT-PCR et le dosage IgM et IgG (ELISA). La plupart des données disponibles concernent des populations adultes non immunodéprimées. L'évolution dans le temps de la positivité et de la séroconversion de la PCR peut varier chez les enfants et d'autres groupes, y compris la grande population d'individus asymptomatiques qui ne sont pas diagnostiqués sans surveillance active. De nombreuses questions demeurent, en particulier la durée de l'immunité potentielle chez les individus, asymptomatiques et symptomatiques reste inconnue à ce jour.

Estimated Variation Over Time in Diagnostic Tests for Detection of SARS-CoV-2 Infection Relative to Symptom Onset
Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2
Nandini Sethuraman et coll. JAMA. Published online May 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259

Épidémiologie

Prévalence

Au 17 mai, OMS, 21 mai le nombre de cas notifiés en Europe a diminué de 37% en 6 semaines.

Au 14 mai, Santé Publique France confirme les critères de patients à risque pour la COVID-19
- réanimation : 81% des cas avec comorbidités et 54% âgés de 65 ans et plus
- décès : au moins 84% avec comorbidités et au moins 93% âgés de 65 ans et plus
- en lien avec l'épidémie de COVID-19, d'un syndrome inflammatoire sévère chez l'enfant avec atteinte cardiaque, rare et paraissant actuellement en cours de régression

Selon cette étude japonaise Nature, 6 octobre, la susceptibilité à l'infection ne varie pas avec l'âge. Les personnes âgées sont celles qui souffrent des formes les plus sévères de la Covid-19. Ce qui ne veut pas dire que les autres tranches d'âges soient épargnées par le coronavirus, bien au contraire.

La maladie SRAS-CoV-2 atteint tous les âges, les adultes d'âge moyen et plus sont cependant les plus souvent atteints. En chine, l'âge médian variait de 49 à 56 ans. 87% des patients avaient entre 30 et 79 ans . L'âge avancé était également associé à une mortalité accrue. seulement 2-3 % des infections concernaient des individus de moins de 20 ans. La mortalité chez les personnes de moins de 40 ans n'est que de 0,2 %.

En Islande, NEJM, 14 avril une étude montre que les enfants de moins de 10 ans et les femmes sont moins touchés par l'infection.

Facteurs de risque de gravité

Cette étude NEJM, 17 juin identifie un cluster de gènes 3p21.31 comme locus de susceptibilité génétique chez les patients atteints de formes sévères de la Covid-19 et confirme une implication potentielle du système de groupe sanguin ABO. Les résultats sont conformes aux résultats antérieurs qui associent un risque accru de COVID-19 sévère au groupe sanguin A et un risque réduit au groupe sanguin O.

Cette étude anglaise Medrxiv, 7 mai a comparé les profils de 5 683 patients décédés de la Covid-19 avec 17,4 Millions d'adultes enregistrés via le NHS. Ils identifient ainsi comme facteur de risque de décès : le sexe masculin (HR 1,99, IC à 95% 1,88-2,10) ; âge avancé et précarité ; diabète non contrôlé (HR 2,36 IC 95% 2,18-2,56) ; asthme sévère (HR 1,25 CI 1,08-1,44) ; et diverses autres conditions médicales antérieures. Les personnes noires (HR 2,17 IC 95% 1,84-2,57) et asiatiques (HR 1,62 IC à 95% 1,43-1,82 ) présentent un risque de décès plus élevé.
Sur les données de santé publique italienne , 21 % des décès présentaient une comorbidité, 25 % deux comorbidités et 52 % présentaient trois comorbidités. Parmi les comorbidités, HTA (75 %) diabète (32 %) et cardiopathies ischémiques (27 %).
En Italie, JAMA, 23 mars, parmi 355 décès, le nombre moyen de comorbidités était de 2,7 et seulement 3 patients n'avaient pas d'antécédents connus.
Un rapport du CCDC portant sur l'analyse de 72 314 cas JAMA, 24 fév. identifie un taux de mortalité à 10,5% en cas de maladies cardiovasculaires, 7,3% pour le diabète, 6,3% pour les maladies respiratoires chroniques, 6,0% pour l'hypertension et 5,6% pour le cancer.
Cette étude Diabetologia, 29 mai a inclus 1317 patients dans 53 centres, entre le 10 et le 31 mars, 65% d'hommes, age moyen 69,8 +/- 13, IMC médian 28,4kg/m2, 88,5% de diabète de type 2. Le risque pour un patient diabétique d'être intubé pour être ventilé artificiellement en réanimation dans les 7 jours suivant l'admission à l'hôpital, est de 20,3 %, et celui de décès est de 10,6 %, alors que 18 % sortent vivants de l'hôpital àJ7. L'IMC est indépendamment associé à la sévérité de la COVID. L'âge (OR 2,48 [1,74, 3,53]), les apnées du sommeil appareillées (OR 2,80 [1,46, 5,38]) et l'existence de complications micro vasculaires (OR 2,14 [1,16, 3,94]) ou macro vasculaires (OR 2,54 [1,44, 4,50]) étaient indépendamment associés au risque de décès à J7. Les sujets avec des complications du diabète sont à plus fort risque de décès en cas de Covid-19.

Cette étude nord américaine Clinical Infectious Diseases, 9 avril, porte sur 3615 patients vus aux urgences. 37% sont admis à l'hôpital et 12% transféré en réanimation. 21% ont une obésité (IMC > 30 kg/m2) et 16% une obésité sévère (IMC > 35 kg/m2). Les patients de moins de 60 ans avec un IMC > 30 kg/m2 sont 2 fois plus souvent hospitalisés et 1,8 fois plus en réanimation en comparaison des patients non obèses. L'IMC est un facteur prédictif d'hospitalisation aux USA. Dans cet article de Obesity, 9 avril, un IMC > 30 kg/m2 (obésité) et un IMC > 35 kg/m2 (obésité sévère) sont constatés respectivement chez 47,6% et 27,2% des 124 patients hospitalisés en réanimation. 68,6 % (85) des patients ont nécessité un recours à la ventilation mécanique. La proportion de ventilation mécanique augmentait avec l'IMC (85,7 % pour IMC > 35kg/m2). L'IMC est un facteur indépendant des autres facteurs de risque (diabète, HTA et age) chez les patents en réanimation. Cette étude, The Lancet, 4 mai montre la corrélation inverse entre l'age des patients hospitalisés en soins intensifs et l'IMC. Une autre étude CID, 8 mai confirme l'influence de l'IMC sur la sévérité de la COVID chez les patients de moins de 60 ans. A noter qu'un IMC > 25 était associé à une pneumopathie (p = 0,017), hypoxémiante ou nécessitant une ventilation mécanique et des LDH élevés (p = 0,011).
Cette étude, Diabetes care, 26 aout montre que dans les sept jours après l'admission à l'hôpital d'un patient diabétique, la probabilité d'intubation/ventilation est de 20,3%, de décès est de 10,6% et de retour à domicile est de 18%.

L'age est associé au risque de décès

Cette étude, The Lancet, 30 mars estime que la proportion de personnes infectées susceptibles d'être hospitalisées augmente avec l'âge jusqu'à un maximum de 18,4% (11,0-37,6) chez les personnes âgées de 80 ans ou plus. A Wuhan, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 11 avril, les patients âgés de plus de 65 ans présentaient des comorbidités initiales plus importantes et des symptômes plus graves, susceptibles de se compliquer de défaillance multiviscérale et de décéder, en comparaison des patients plus jeunes. Selon cet article, JAMA le 28 fév. pour 44 672 infections en Chine :

Les hommes âgés, plus gravement touchés

Santé publique France montre que 61% des décès sont des hommes.

Analyse des décès par sexe en France
https://www.santepubliquefrance.fr/

Dans son rapport hebdomadaire, l'OMS montre que d'une part les formes sévères de la maladie concernent les hommes de plus de soixante ans et associé à la présence de maladies chroniques comme l'hypertension, une insuffisance cardiaque ou le diabète et d'autre part 60 % des morts étaient des hommes.

OMS COVID-19 weekly surveillance report Data for the week 20
Percentage of COVID-19 cases (N=755,244), hospitalizations (N=129,248), ICU admissions (N=11,910) and deaths (N=98,549) by age group and sex

L'étude, publiée dans Nature Medicine, 16 juin a conclu que les individus de moins de 20 ans étaient environ deux fois moins sensibles que les individus plus âgés à l'infection par le SARS-CoV-2. Les auteurs ont simulé l'effet des fermetures d'écoles sur la propagation du SARS-CoV-2 dans trois villes - Milan (Italie), Birmingham (Royaume-Uni) et Bulawayo (Zimbabwe) - et ont estimé que cette mesure avait un impact relatif en réduisant l'incidence maximale des infections de 10 à 19 %. Ces resultats confirment l'absence d'effet substantiel constaté lors des fermetures d'écoles en réponse au SRAS SARS-CoV-1.

Les enfants

Cette étude nord américaine JAMA Ped., 11mai montre que, en comparaison des adultes, la COVID est globalement de bon pronostic chez l'enfant mais elle peut être grave et nécessiter une prise en charge complexe. Pour une population de 48 enfants admis dans 14 USI Pédiatrique, 40 (83%) avaient des comorbidités, 35 (73%) présentaient des symptômes respiratoires et 18 (38%) nécessitaient le recours à une ventilation invasive, le taux de mortalité hospitalière était de 4,2%. Cette étude de cohorte Italienne, NEJM, 1er mai montre pour une population de 100 enfants vus dans 17 urgences pédiatriques, un âge médian de 3,3 ans. Les enfants < 18 ans représentent seulement 1% des pts Covid-19. 11% ont été hospitalisés et aucun n'est décédé :

%Formes
2% asymptomatiques
58% mineures
19% modérées
1% sévères
1% critiques

La proportion de contamination extra-familiale est relativement élevée par rapport aux autres études. Le nombre de formes mineures est important et les formes modérées sont peu importantes (sous-estimation possible car pas de scanner systématique).

Dans cette étude rétrospective chinoise, J Infect., 10 avril il est montré que le taux de transmission secondaire parmi les contacts familiaux des patients infectés par le SRAS-CoV-2 était de 30%.

En Espagne, JAMA, 8 avril, 25/41 enfants (60%) COVID-19+ ont été hospitalisés, 4/41 (9,7%) ont été admis dans une unité de soins intensifs pédiatriques, et 4/41 (9,7%) ont eu besoin d'une assistance respiratoire. La proportion d'enfants Covid+ parmi ceux présentant des symptômes compatibles était de seulement 11%.
Dans le MMWR, 10 avril une série US montre que la sévérité de la maladie serait plus importante chez les enfants de moins d'un an.
Chez les enfants, les infections asymptomatiques semblent fréquentes, les formes graves sont exceptionnelles.

Selon la société Italienne de Pédiatrie (SIMPE), 42 à 47% des moins de 16 ans pourraient être asymptomatiques et représenter un vecteur de l'épidémie de COVID. Cependant, en Italie, et selon la Fédération italienne de pédiatrie (FIMP) le nombre d'enfants testés positifs par dépistage moléculaire (PCR), représente entre 1 et 1,5% du nombre de patients et très peu d'enfants ont été hospitalisés. Les enfants semblent être moins fréquemment malades en comparaison des adultes et seraient finalement moins impliqués dans la transmission de la maladie.

La prévalence de la maladie de Kawasaki est en augmentation dans les services de pédiatrie. Son lien avec le Covid reste à déterminer. Cf infra

Les nouveaux nés

Dans une lettre publiée le 26 mars dans le JAMA pediatrics, il est montré, en chine, une évolution très favorable chez les nouveaux nés de mère COVID+. D'autres études montrent cependant l'absence de présence de Covid-19 dans les prélèvements de liquide amniotique, de sang du cordon et de lait maternel chez les mères atteintes du virus. A suivre... D'après le CNGOF il n'y a pas de cas de transmission maternofœtale intra utérine mais des cas de nouveau-nés infectés précocement font penser qu'il pourrait y avoir transmission verticale per-partum ou néonatale. Une prématurité induite et des cas de détresses respiratoires chez les nouveau-nés de mères infectées ont été décrits. La grossesse est connue comme une période plus à risque pour les conséquences des infections respiratoires, comme pour la grippe, il parait donc important de dépister le Covid-19 en présence de symptômes et de surveiller de façon rapprochée les femmes enceintes infectées.

Les femmes enceintes

Selon les premières données en France, les nouveaux nés de mère infectée sont en bonne santé. Il est constaté très peu de formes graves chez les femmes enceintes. Une étude chinoise JAMA pediatrics montre une possible contamination entre la mère malade et le nouveau-né. Ces résultats sont confirmés dans le Lancet, 24 mars, et bien que toutes les mères et les nourrissons aient montré de bonnes évolutions, toutes les femmes enceintes enrôlées étaient au troisième trimestre et toutes n'avaient que des symptômes bénins. Par conséquent, l'effet de l'infection par le SRAS-CoV-2 sur le fœtus au cours du premier ou du deuxième trimestre ou chez les patients présentant une infection modérée à sévère est inconnu.
Cette étude New-yorkaise, publiée dans Am. J. Obstet. Gynecol. MFM, le 9 avril, montre que les femmes enceinte ne font pas plus de formes graves comparées aux autres adultes hors grossesse. Les recommandations internationales émises le 4 avril par la FIGO précisent les points suivants : les facteurs de risques des femmes enceintes sont ceux de la population générale ; le scanner thoracique est un examen à réaliser si besoin ; la prise en charge est multidisciplinaire ; pas de clampage retardé du cordon ; les données sont actuellement insuffisantes pour autoriser ou pas l'allaitement ; risque accru de syndrome dépressif du post partum.
Les recommandations françaises du CNGOF précisent les modalités de prise en charge ambulatoire de la femme enceinte, ainsi que les critères d'hospitalisation (spO2 < 98%, FR > 22 C/min en AA) et en fonction de la clinique et des facteurs de risque.
Cette étude rétrospective AJOG, 23 avril, sur les cas chinois de janvier à mars montre 7% de pneumopathies sévères chez les parturientes COVID+ et 21% de prématurité globale. Tous les nouveau-nés testés à la naissance étaient négatifs vis-à-vis du SARS-CoV-2 (86 nouveau-nés testés).

Les personnes âgées

Le Conseil national professionnel de gériatrie et la Société française de gériatrie et gérontologie ont confirmé la symptomatologie atypique du Covid-19 chez les sujets âgés, indépendamment des signes respiratoires plus classiques, se traduisant par des signes digestifs (notamment diarrhée), un état confusionnel ou des chutes, une fébricule avec variations de température entre hyper et hypothermie.

Les patients hypertendus sous IEC, ARA2

Cette étude, Medrxiv, BMJ, 11 avril (petit effectif de 205 patients) suggère que la poursuite des IEC n'augmente pas la gravité du COVID-19 + et pourraient même en réduire la gravité. Les patients traités par IEC doivent poursuivre leur traitement selon les recommandations actuelles. Cette étude, JAMA, 23 avril confirme les recommandations actuelles de ne pas arrêter les traitements par IEC ou ARAA II. Cette étude observationnelle de 8910 cas Covid NEJM, 1er mai, montre que ni les IEC ni les ARA2 n'étaient associés à un risque accru de décès à l'hôpital, chez tous les patients ou les hypertendus seuls. Les IEC ou les statines ont été associés à un risque plus faible de décès à l'hôpital.
Cette étude de 12 594 patients NEJM, 1er mai montre que 5894 patients ont eu un test positif, parmi lesquels 1002 avaient un COVID grave. Il n'y avait aucune association pour aucune des classes de médicaments analysées, y compris les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les ARA, avec un résultat de test positif ou un COVID grave.
Ces études ne fournissent aucune preuve que l'utilisation des IEC ou des ARA2 soit associée au risque d'infection par le SRAS-CoV-2, et au risque de Covid-19 sévère
Les recommandations de l'ESC / ESH doivent donc continuer à s'appliquer : Il n'y a pas lieu d'interrompre les IEC et les ARA2

Les patients en réanimation

Depuis le 01 mars 2020 (date des premières informations disponibles dans l'outil SI-VIC), 1 206 établissements ont déclaré au moins un cas. Le 14 avril 2020 à 14h, 32 292 cas de COVID-19 étaient hospitalisés en France d'après les données SI-VIC ; depuis le 16/03/2020, 2 806 cas ont été rapportés par 144 services de réanimation participant au recueil de données ; parmi les 71 903 patients ayant été hospitalisés, 10 129 patients sont décédés (71% étaient âgés de 75 ans et plus) et 28 805 patients sont retournés à domicile ; l'âge médian des personnes ayant été hospitalisées était de 70 ans.

Nombre de cas admis en réanimation et nombre de décès en réanimation
Source Santé Publique France, rapportés du 16/03 au 12/04/2020 en France

Dans cet article publié dans le JAMA, 6 avril 99% (1287 des 1300 patients hospitalisés en réanimation en Lombardie) ont eu besoin d'une assistance respiratoire, l'intubation endo trachéale dans 88% et la ventilation non invasive dans 11% ; les niveaux de PEP étaient élevés : 14 cm H2O en moyenne, la mortalité en réanimation était de 26%. La durée moyenne de séjour en réanimation est estimée à 14 jours, suivie de 10 jours d'hospitalisation conventionnelle en aval. En majorité les hommes sont plus touchés (65% environ). Il n'existe pas de comorbidité atypique. Les données internationales montrent entre 30 et 60% de décès en réanimation.

Morbi - mortalité

Cet article publié dans PNAS, 16 avril montre que dans un pays le nombre de morts et les modalités de la transmission de la maladie sont directement lié à la pyramide des ages. La puissante interaction de la démographie et de la mortalité par âge pour COVID-19 suggère que les mesures pour ralentir la transmission doivent prendre en compte les interactions inter et intra générationnelles. Selon les données publiées le 16 avril par l'INED, Le système hospitalier a globalement réussi à s'adapter pour encaisser l'afflux de patients en réanimation ; Cette adaptation du système hospitalier a ainsi pu éviter de nombreux décès.

D'après cette publication dans le Lancet en date du 27 mars, le taux de létalité lié au COVID-19 semble être inférieur à celui du SRAS (9,5%) et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient - MERS CoV (34,4%) mais supérieur à celui de la grippe saisonnière (0,1%). L'estimation du taux de létalité de l'infection par le SARS-CoV-2 se situerait entre 0,5 % et 1 % selon d'autres sources britanniques. Cette analyse du Lancet Inf Dis le 30 mars, apporte des précisions sur les taux d'hospitalisation par âge et la mortalité. Ainsi sont montrés :
- La durée moyenne entre le début des symptômes et le décès : 17,8 jours
- la durée moyenne entre le début des symptômes et la sortie de l'Hôpital : 24,7 jours
- un taux de mortalité globale estimée de 0,66% (0,39-1,33), avec un profil croissant avec l'âge.
- une proportion d'individus infectés susceptibles d'être hospitalisés ont augmenté avec l'âge jusqu'à un maximum de 18,4% (11,0-7,6) chez les personnes âgées de 80 ans ou plus.

La plupart des infections ne sont pas graves. On dénombre en effet 13 fois plus de guérisons que de décès, et cette proportion est en augmentation.
Cependant des formes graves de la maladie sont possibles dans 25% des cas. Selon une publication du CCDC dans le JAMA le 24 fév. pour 44 672 infections en Chine :

FormeFréquence
Formes asymptomatiques 20% ?
Pneumopathie sans signe de gravité 81%
Formes sévère* (dyspnée, hypoxémie, pneumopathie radiologique >50% dans les 24-48h) 14%
Forme très grave (Défaillance respiratoire, état de choc, défaillance multi viscérale) 5%
Forme mortelle** 2,3%

*L'évolution de la maladie dure 2 à 4 semaines dans les cas sévères et graves
**La plupart des cas mortels sont survenus chez des patients avec un âge avancé ou des comorbidités médicales sous-jacentes.

Selon The Lancet, 11 mars Les facteurs de risque prédictif précoce de décès sont :
- l'age élevé,
- un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) élevé
- un taux de D-Dimères > 1 µg/L

Une publication du 23 mars dans le JAMA analyse et compare les taux de mortalité en Chine et en Italie. Les différences entre pays s'expliquent en partie par l'age moyen plus élevé dans la population générale et les cas de patients de plus de 90 ans en Italie. La définition des "décès liés au Covid" n'est pas uniforme dans les deux pays et explique également les écarts. La France est plus proche de l'Italie, sous réserve de l'homogénéité des définitions des cas et des modalités de dépistage.
En Allemagne, les taux de mortalité très bas sont directement liés au nombre très important de tests réalisés (500 000 tests par semaine) qui incluent les formes pauci ou asymptomatique.

Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy
Graziano Onder, MD, PhD1 ; Giovanni Rezza, MD2 ; Silvio Brusaferro, MD3
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683

Dans cette étude observationnelle de 8910 cas Covid dans 169 hôpitaux, 11 pays, NEJM, 1er mai, sont analysés les décès et survies entre décembre et mars 2020. L'analyse de régression logistique multivariée montre que l'âge supérieur à 65 ans, la maladie coronarienne, l'insuffisance cardiaque congestive, les antécédents d'arythmie cardiaque, la BPCO et le tabagisme actif étaient associés à un risque accru de décès à l'hôpital. Le sexe féminin était associé à une diminution du risque.

Signes cliniques

Absence de signes cliniques dans 17-25% des cas

Cette méta-analyse, PLOS Med, 22 septembre a porté sur 94 études et estime que 17 à 25 % des individus infectés par le SARS-CoV-2 resteront asymptomatiques tout au long de l'infection. La contamination entre asymptomatiques reste cependant faible, les individus présymptomatiques étant les plus contagieux.

Dans cette publication du NIID du japon, 19 février un total de 255 (48%) des cas confirmés par un prélèvement respiratoire étaient parfaitement asymptomatiques.
Les autres études portent la proportion de patients asymptomatiques entre 20 et 40%.

Figure 1. Distribution of asymptomatic and symptomatic infectiousness of COVID-19-infected individuals, used in the branching process [39]. Horizontal lines show the average infectiousness per time unit for the asymptomatic stage (orange) and the symptomatic stage (red).
https://doi.org/10.1098/rspa.2020.0376

Signes cliniques dans plus de 75% des cas

Cette étude, Front. Public Health, 13 Aout modélise la chronologie de survenue des symptômes dans la COVID. Ainsi après 5j d'incubation en moyenne, surviennent successivement fièvre > 38,5°C pendant 2-3 jours puis la toux, des douleurs musculaires, des nausées et des diarrhées.

Modeling the Onset of Symptoms of COVID-19
https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00473
Selon l'avis du HCSP relatif aux signes cliniques d'orientation diagnostique du COVID-19 les signes cliniques évocateurs sont (MAJ du 07/05/2020) :
En population générale : asthénie inexpliquée ; myalgies inexpliquées ; céphalées en dehors d'une pathologie migraineuse connue ; anosmie ou hyposmie sans rhinite associée ; agueusie ou dysgueusie.
Chez les personnes âgées de 80 ans ou plus : altération de l'état général ; chutes répétées ; apparition ou aggravation de troubles cognitifs ; syndrome confusionnel ; diarrhée ; décompensation d'une pathologie antérieure.
Chez les enfants : tous les signes sus-cités en population générale ; altération de l'état général ; diarrhée ; fièvre isolée chez l'enfant de moins de 3 mois.
Chez les patients en situation d'urgence ou de réanimation : troubles du rythme cardiaque récents ; atteintes myocardiques aiguës ; évènement thromboembolique grave.

Les formes cliniques les plus fréquentes du Covid-19

Les signes cliniques les plus fréquents du Covid-19 sont ceux d'une infection respiratoire aigüe, allant de formes paucisymptomatiques ou évoquant une pneumonie, sans ou avec signes de gravité (syndrome de détresse respiratoire aigüe, voire défaillance multi-viscérale). Toutefois des formes avec symptomatologie digestive, état confusionnel, initialement non fébriles sont souvent au premier plan chez les personnes âgées.

Deux types différents de profils SRAS-CoV-2 ont été identifiés, le type L (représentant 70% des souches) et le type S (représentant 30%). Les conséquences cliniques de ces 2 phénotypes sont précisées dans cet article, Intensive Care Med, 14 avril. Sont distingués les pneumopathies liées au type L (70-80%) : à compliance pulmonaire normale, rapport ventilation/perfusion diminué, faible augmentation de la masse pulmonaire et faible possibilité de recrutement alvéolaire ; et les pneumopathies sévères liées au type H (20-30%) : baisse de l'élastance pulmonaire, important shunt droite-gauche, augmentation de la masse pulmonaire et un recrutement alvéolaire important.

COVID-19 pneumonia : different respiratory treatments for different phenotypes ? , Intensive Care Med
PhénotypeLH
Compliance normale élevée
VA/Q bas augmenté
Masse pulmonaire basse élevée
Recrutement alvéolaire faible élevé
Scanner thoracique

Les formes respiratoires majoritaires

La pneumopathie semble être la manifestation de l'infection la plus fréquente, caractérisée principalement par de la fièvre, une toux, une dyspnée et des infiltrats bilatéraux à l'imagerie thoracique. Il n'y a pas de caractéristiques cliniques spécifiques permettant de distinguer de manière fiable le COVID-19 des autres infections respiratoires virales. Une étude portant sur 138 cas à Wuhan a analysé les signes cliniques les plus fréquents au début de la maladie chez les patients hospitalisés :

SigneFréquence
Fièvre 99%
Asthénie 70%
Toux sèche 59%
Anorexie 40%
Myalgies 35%
Dyspnée 31%
Expectorations 27%

La dyspnée apparait après une médiane de cinq jours d'évolution. Un syndrome de détresse respiratoire aiguë est présent dans 20% des 138 cas et le recours à la ventilation mécanique est nécessaire dans 12,3%. Sur les premières séries françaises, les pneumopathies bilatérales graves hypoxémiantes sont constatées à J7 - J12 de l'évolution. La libération explosive et incontrôlée de molécules (cytokines) pro-inflammatoires est un des facteurs d'aggravation majeure. Dans une autre étude portant sur 1 099 patients de Wuhan et d'autres régions de Chine, la fièvre (définie comme une température axillaire supérieure à 37,5 ° C) n'était présente que dans 44% des cas à l'admission, mais a finalement été notée dans 89% des cas pendant l'hospitalisation. Parmi les autres symptômes moins courants, sont recensés les maux de tête, les maux de gorge et la rhinorrhée. Les symptômes gastro-intestinaux (nausées, diarrhée, douleurs abdominales) ont également été rapportés mais ils sont relativement rares.

Selon des résultats préliminaires Research Square, 23 mai, l'activation des mastocytes et la libération d'histamine peuvent être au cœur de la pathologie pulmonaire chez les patients atteints de COVID-19.

Les signes ORL

La perte de l'odorat et du gout sont les symptômes qui ont la meilleure valeur prédictive vis-à-vis de l'infection COVID medRxiv, 7 avril. Anosmie brutale et dysgueusie sont décrites a partir du 6-7e jour. Il convient dans ce cadre d'être attentif aux points suivants :
- Toujours chercher une anosmie brutale devant un patient suspect de Covid-19 ;
- En présence d'une anosmie sans obstruction nasale et avec une agueusie, le diagnostic de Covid-19 est à considérer comme vraisemblable et ces patients doivent être de facto isolés (Cf Alerte anosmie publiée le 20 mars par le SNORL ;
- Ne pas les traiter par corticoïdes inhalés ou per os et les lavages de nez sont décommandés, ils pourraient favoriser la dissémination virale ;
- Ce tableau clinique semble plutôt caractéristique des formes bénignes. Toutefois il semble aussi assez fréquent dans les formes graves si on recherche le symptôme.

Une enquête européenne en ligne du 01/04 montre les éléments suivants :
- 86% des patients infectés vont présenter des troubles de l'odorat et 88% des troubles du goût.
- Ces troubles de l'odorat surviennent soit avant l'apparition des symptômes généraux et ORL (dans 12% des cas), soit pendant (65% des cas) ou soit après (23% des cas). Les femmes sont nettement plus atteintes par cette anosmie (92% d'anosmie chez les femmes contre 82% chez les hommes).
- 44% des patients ont déjà récupéré leur odorat dans un délai court de 15 jours.
- La récupération eut être plus longue et aléatoire.

Cette étude, JIM, sept montre que les céphalées sont le syptôme le plus fréquent (70,3% des cas) de la COVID juste deavant l'anosmie (70,2%). La perte de gout n'est présente que dans 54,2% des cas.

Les formes digestives possibles

Dans une publication du 18 mars de l' American Journal of Gastroenterology, près de la moitié (48,5%) des patients COVID-19 (n = 204) de la province chinoise du Hubei présentaient des symptômes digestifs au premier plan, tels que la diarrhée (29,3%) et l'anorexie (83,8%), des vomissements (0,8%) et des douleurs abdominales (0,4%). Sur les 99 patients, 7 avaient un tableau digestif pur (sans signe respiratoire). L'étude révèle également que les patients présentant des symptômes digestifs sont hospitalisés plus tardivement (9J vs 7,3J) en comparaison des patients avec symptômes respiratoires et étaient plus graves (durée d'hospitalisation et morbi-mortalité) en comparaison de ceux sans symptômes digestifs. Les auteurs recommandent que "l'indice de suspicion soit augmenté plus tôt chez les patients à risque présentant des symptômes digestifs plutôt que d'attendre l'apparition de signes respiratoires". Un case report relate un hoquet pendant 4 jours chez un patient atteint de Covid et sous chloroquine.

Les signes dermatologiques

Cette étude rétrospective Madrilène de 132 patients, JAAD, 21 avril décrit deux types de lésions distales :
soit des lésions associant macules, papules et nodules rouge violacées (72%), soit des lésions de type érythème polymorphe associant macules érythémateuses, vésicules < 1cm (28%) Seuls 2 pts avec des lésions d'autre localisation.

Characterization of acute acro-ischemic lesions in non-hospitalized patients : a case series of 132 patients during the COVID-19 outbreak
D. Fernandez-NietoEmail the author MD D. Fernandez-Nieto, J. Jimenez-Cauhe, MD, A. Suarez-Valle, MD, O.M. Moreno-Arrones, MD, PhD, D. Saceda-Corralo, MD, PhD, A. Arana-Raja, MD, D. Ortega-Quijano, MD
Dermatology Department, Ramon y Cajal University Hospital, Irycis, Madrid, Spain
DOI : https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.093

Associés aux signes cliniques classiques de l'infection au COVID, des cas de livedo transitoire d'une durée variable allant d'une dizaine de minutes à plusieurs heures sont décrits dans JAAD, 10 avril

A Dermatologic Manifestation of COVID-19 : Transient Livedo Reticularis
DOI : https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018 , Published online : April 10, 2020

Associé à une pneumopathie au COVID, un rash diffus est décrit dans ce case report, NYCSM, BHC, 28 mars comme le premier signe clinique de la maladie chez un patient de 20 ans,

A Case of COVID-19 Pneumonia in a Young Male with Full Body Rash as a Presenting Symptom
https://escholarship.org/uc/item/29j8q4pm 21 mars 2020

Les signes Ophtalmo

Publié dans JAMA, le 31mars cette étude qui porte sur 38patients montre que les conjonctivites sont fréquentes (31,6% des cas) et sont associées à des formes systémiques plus sévères. Le virus est présent dans les larmes.

Les signes cardiologiques et rythmiques

Dans cet article, Circulation, 14 avril, 17% des patients COVID-19 hospitalisés dont 44 % des patients qui seront en réanimation présentent des arythmies. Les arythmies ventriculaires graves sont plus fréquente chez les patients troponine + que chez les patients tropo - (17 vs 1,5 %). Ces arythmies ventriculaires résultent de plusieurs mécanismes : lésions myocardiques mais aussi secondaires à l'allongement du QT.
A côté des facteurs classiques d'allongement du QT (médicaments, hypokaliémie,..) les auteurs rappellent les effets des protéines de l'inflammation (notamment IL-6). Elles allongent le QT par un effet direct sur les canaux potassiques et calciques, mais aussi par le biais de l'activation du système sympathique et par une modification du métabolisme (inhibition du CYP3A4) des médicaments allongeant le QT.

COVID-19, Arrhythmic Risk and Inflammation : Mind the Gap !
Pietro Enea Lazzerini
, Mohamed Boutjdir
, and Pier Leopoldo Capecchi
Originally published14 Apr 2020https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047293 Circulation. ;0:null

Dans cette revue systématique italienne du JCE, 9 avril, analyse les manifestations cardiaques et arythmiques COVID-19 et, en parallèle, fait une évaluation d'autres épidémies de virus comme le SRAS-CoV, le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient et la grippe H1N1.Ainsi sont constatées : des tachycardies sinusales symptomatiques persistantes, et plus rarement des bradycardies sinusales ; arythmies chez 16 % des patients. Les arythmies sont plus fréquentes (44,4 vs 6,9 %) chez les patients qui nécessiteront une hospitalisation en réanimation et les arythmies ventriculaire graves sont plus fréquentes chez les patients ayant une élévation de la troponine (11,5 % vs 5,2 %). En Italie, des cas de mort subite ont été rapportés chez des patients de retour à domicile pour isolement. Il ne semble pas avoir d'argument pour un effet pro-arythmique direct du COVID. Un case report l'EHJ, le 8 avril décrit une myocardite lymphocytaire aigue chez une femme de 43 ans. L'évolution a été favorable sous traitement classique avec normalisation complète des enzymes et de l'imagerie cardiaque.

Acute myocarditis presenting as a reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection
European Heart Journal, ehaa286, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa286

Un case report, The Lancet, 23 avril montre le cas d'une patiente de 69 ans atteinte d'une myocardite. Les auteurs évoquent les lésions cardiaques aiguës chez près d'un cinquième des patients, avec un taux de survie de 50%.

Cardiovascular magnetic resonance—4 chamber view—shows subepicardial late gadolinium enhancement of the apex and inferior wall (arrowheads).
Myocarditis in a patient with COVID-19 : a cause of raised troponin and ECG changes. Denis Doyen, MD Pamela Moceri, PhD Dorothée Ducreux, MD Jean Dellamonica, PhD April 23, 2020
DOI :https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30912-0

Dans cette série , NEJM, 17 avril, 18 patients ayant un ST+ à l'ECG sont inclus. 8/18 ont une cardiomyolyse (Tropo +) associée. Ces formes avec ST+ avec une coronarographie normale (9/18) sont fréquents et sont associés à un très mauvais pronostic (13/18 décès). Ce registre italien (Lombardie) Circulation, 30 avril confirme la fréquence élevée de coronarographie blanche (11/28) associée à un ECG évocateur d'un STEMI (sus décalage du segment ST) chez de patients atteints du COVID.

ST+ patients with Covid-19 — a case series.
Bangalore S, Sharma A, Slotwiner A, et al. ST-segment elevation in N Engl J Med. DOI : 10.1056/NEJMc2009020

L'infection par COVID est associée à des lésions myocardiques et à des complications arythmiques

La piste de la vascularite à SARS-CoV2

Selon cette étude Suisse, Lancet, 20 avril, les atteintes cardiovasculaires et les défaillances multiviscérales constatées dans les infections graves semblent sans lien apparent avec la pneumopathie initiale. L'effet du Covid et plus particulièrement sur les récepteurs ACE2 présents dans l'endothélium vasculaire, serait responsable d'une inflammation vasculaire systémique provocant les atteintes vasculaires, myocardiques, cérébrales, pulmonaire, rénale ou digestive. Les groupes souffrant d'hypertension, de diabète ou de maladies cardio-vasculaires, dont la caractéristique commune est une fonction endothéliale réduite seraient ainsi à risque de développer ces atteintes graves multiviscérales.
Cet article Italien fait état de cas d'ischémie aiguë de membre chez les patients atteins de la COVID The Lancet, 8 mai,. 4 cas en une semaine à l'hôpital de Parme, 2 patients sans facteur de risque cardiovasculaire, sous traitement préventif par HBPM ont présenté une ischémie aiguë, 1 patient de 54 ans avec une ischémie bilatérale et récidivante après thrombectomie et décédé et 1 patient de 37 ans avec une ischémie aiguë de membre supérieur résolutive sous HNF.

Les formes neurologiques

Dans cette publication chinoise, JAMA, 10 avril de nombreuses manifestations neurologiques sont décrites allant de la simple hyposmie, des douleurs neurogénes, des accidents vasculaires cérébraux.
Cet article New-yorkais (MSH, NYC) NEJM, 28 avril signale une augmentation anormale dans leur activité de cas d'Accident Vasculaire ischémique associés à une infections à Covid, chez des patients de moins de 50 ans (n = 5). Les équipes strasbourgeoises signalent dans le NEJM, 4 juin de fréquents états de confusion mentale et d'agitation en réanimation.
Dans cette étude, ALTEX, 26 juin les auteurs montrent que le système nerveux central peut être infecté par le SARS-CoV-2 et le virus s'y développerait, entrainant de nombreuses atteintes et parfois durables.
Cette étude, Brain, 8 juillet montre que les séquelles neurologiques sont fréquentes et jusqu'à plus de 3 mois après l'hospitalisation.

Les formes de la COVID chez les enfants

Les cas chez les patients pédiatriques sont moins graves en comparaison des adultes. La détresse respiratoire est beaucoup moins fréquente, les cas de multisystem inflammatory syndrome in children (MIS) restent rares. Cette étude Science Translational Medicine, 21 sept, montre des caractéristiques de la réponse immunitaire différentes chez l'enfant, à savoir la production accrues de certaines cytokines et une plus faible production d'anticorps neutralisants. Ainsi les enfants produisent plus de IL-17A et d'IFN-y, cytokines qui semblent protectrices des complications pulmonaires de la COVID. Les enfants présentant une MIS ont fréqiuement des taux d'IL-6 et IFN-y élevés. Enfin l'activité neutralisante des Ig-G est plus faible chez les enfants.

Dans l'analyse de 25 cas publiée le 24 mars, lorsque les symptômes sont présents toux 44% et fièvre 52%, ils sont rarement graves. Le scanner thoracique était normal dans 8 cas (33.3%), montrait une atteinte unilatérale dans 5 cas (20.8%), and une atteinte bilatérale dans 11 cas (45.8%). Deux cas (8%) ont nécessité une assistance ventilatoire.

Clinical Characteristics of Children with Coronavirus Disease 2019 in Hubei, China
Current Medical ScienceDOI https://doi.org/10.1007/s11596-020-2172-6

Une autre étude du Lancet, 25mars montre que les symptômes communs à l'admission étaient la fièvre (13 [36%]) et la toux sèche (sept [19%]). Les résultats de laboratoire anormaux typiques étaient une élévation de la créatine kinase MB (11 [31%]), une diminution des lymphocytes (11 [31%]), une leucopénie (sept [19%]) et une augmentation de la procalcitonine (six [17%]). Les variables associées de manière significative à la gravité de COVID-19 étaient une diminution des lymphocytes, une température corporelle élevée et des niveaux élevés de procalcitonine, de D-dimère et de créatine kinase MB. A noter que 6 patients (17%) ont eu besoin d'oxygène. Aucun décès recensé, 100% de guérison. Des rares cas sévères sont rapportés en Italie et en France.

Les signes dermatologiques chez les enfants

Ce case report Italien, The Lancet, 18 mai fait état de lésions similaires à des engelures chez 3 enfants testés positifs au SRAS-CoV-2. 2/3 étaient asymptomatiques et contagieux. Les lésions impliquaient le dos des doigts, commençant par des plaques érythémateuses-violacées qui évoluaient lentement vers des lésions purpuriques puis vers des cloques et des lésions ulcéronécrotiques, avec un retour complet final à la normale en une semaine. Des brûlures et des démangeaisons étaient également présentes dans certaines des lésions. Des lésions cutanées, telles que des éruptions cutanées érythémateuses, de l'urticaire et des vésicules ressemblant à la varicelle, ont été signalées chez 18 (20,4%) des 88 patients atteints de COVID-19 dans une étude italienne précédente, JEADV, 26 mars,.

Chilblain-like lesions on patient 1's left foot
Silent COVID-19 : what your skin can reveal
DOI :https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30402-3
Les tableaux cardio-vasculaires chez les enfants de tous ages

Cette étude londonienne, The Lancet, 7 mai montre le nombre anormalement augmenté de 8 cas en 10 jours d'enfant pris en charge pour un choc avec syndrome d'hyper inflammation proche du choc de la maladie de Kawasaki. 6/8 enfants sont d'origine afro-caribéenne. L'exposition à la Covid était documentée dans 4 cas. la sérologie SARS COV2 était positive dans 100% des cas. Les pédiatres Parisiens, Londoniens, PICS, 27 avril et Madrilènes constatent depuis la même période une augmentation significative du nombre d'enfants hospitalisés dans un contexte d'inflammation multi-systémique associant fréquemment une défaillance circulatoire avec des éléments en faveur d'une myocardite et vascularite de type proche de la maladie de Kawasaki. Sur l'analyse de 20 cas, la présentation initiale est respiratoire, hémodynamique, septique ou digestive ; est constatée une phase initiale pouvant évoquer un orage cytokinique éventuellement avec des signes d'activation macrophagique ; le collapsus cardiovasculaire est fréquent et la dysfonction systolique du ventricule gauche variable mais parfois profonde ; l'élévation de la troponine est modérée ; les modifications de l'ECG sont non significatives ; la co-infection par le COVID-19 est documentée pour un certain nombre d'entre eux. Le test par RT-PCR peut être faussement négatif, les pédiatres recommandent ainsi la réalisation du scanner thoracique, beaucoup plus sensible pour la détection des infections par le COVID-19. Il peut être aussi utile de rechercher le virus dans les selles et si possible de prélever une sérologie COVID-19. Les pédiatres réanimateurs n'affirment pas qu'il y a une causalité entre l'infection par le COVID-19 et ces tableaux cliniques. Cependant un caractère épidémique des cas est constaté au 28 avril dans les réanimations parisiennes (25 hospitalisations au moins en 3 semaines et de 9 sur Necker ces deux derniers jours). Tous les cas décrits en France ont bénéficié d'un traitement par immunoglobulines efficace dans près de 100% des cas lorsqu'il est initié précocement. Un case report Hospital Pediatrics, 7 avril, expose le cas d'un nourrisson de 6 mois admis et diagnostiqué avec la maladie de Kawasaki classique, également dépisté positif pour COVID-19 dans un contexte de fièvre et des symptômes respiratoires minimes. La maladie de Kawasaki est évoquée lors de la présence de 4 des signes suivants : une fièvre >38° pendant au moins 5 jours, une conjonctivite (œil rouge), une éruption cutanée (peau rouge), une langue framboisée avec fissure de la commissure labiale, des adénopathies cervicales, un œdème des pied et des mains. Cette vascularite se caractérise par des anévrismes des artères coronaires. Il s'agit d'une réponse inflammatoire "post infectieux" (ce qui pourrait expliquer la négativité des tests RT-PCR au Covid, même si le lien avec le Covid n'est pas démontré à ce jour). Le lien entre coronavirus et Maladie de Kawasaki avait déjà été décrit en 2005, JID, fev 2005.

Signes biologiques

Signes systémiques de la cascade inflammatoire : polynucléose neutrophile + lymphopénie + syndrome inflammatoire = CRP, Fibrinogène, D-dimères + cytokines / chimiokines proinflammatoires= « orage cytokinique ». Une leucopénie, une leucocytose et une lymphopénie ont été rapportées dans 84% des cas, bien que la lymphopénie semble la plus courante et quasi constante dans les cas sévères et graves. La diminution des lymphocytes CD4 et CD8. Dans cette étude de cohorte, The Lancet, 9 avril, le risque de Maladie thromboembolique veineuse préexistant a été évalué chez 1026 patients chinois par le score de Padou (score > 4 = risque MVTE plus important). Chez les patients avec score >4, le passage en réanimation, le recours à la ventilation mécanique et la mortalité semblaient plus fréquents. Les populations à risque devraient être anticoagulées en tenant compte du risque de survenue de complications hémorragique. Des augmentations d' ASAT, ALAT, thrombocytopénie modérée fréquente, TP abaissé, D dimères augmentées, LDH >250, PCT >0.5 (non recommandée en pratique), CRP augmentée proportionnellement à la gravité ont également été décrits. À l'admission, de nombreux patients atteints de pneumonie ont des taux sériques normaux de procalcitonine ; cependant, chez ceux qui nécessitent des soins en unité de soins intensifs, ils sont plus susceptibles d'être élevés. Dans une revue publiée le 18 mars dans l'American College of Cardiology Il est montré que des taux élevés de Troponine T Ultra sensible (hs-cTn) et de BNP ou NT-proBNP sont constatées chez les patients covid19. La Troponine augmente dans 50% des cas qui vont décéder, et l'augmentation du BNP est associé à la mortalité des SDRA. Cependant les taux de BNP ou NT-proBNP sont souvent augmentés dans les infections à covid-19. le mécanisme d'augmentation n'est pas clair. Aussi faut il interpréter prudemment les valeurs en dehors des contextes cliniques évocateurs d'angor ou de défaillance cardiaque gauche. Débuter un traitement antiplaquettaire uniquement sur la valeur de la Troponine n'est pas recommandé.
Sur les premières données en France en réanimation, l'atteinte cardiopulmonaire mixte est constatée dans 41% des cas , la myocardite dans 14% des cas, en particulier révélée lors de l'extubation chez les patients jeunes.
IL est important de poursuivre les traitements antihypertenseurs du fait de la liaison à l'angiotensine (Récepteur SARS-CoV-1 & 2= enzyme conversion angiotensine 2 (ACE2)).

Certaines anomalies biologiques sont associées à un pronostic sombre, dans cette étude publiée le 11 mars dans le Lancet :
- Lymphopénie
- Augmentation des ASAT, ALAT
- Augmentation de la LDH
- Augmentation des marqueurs de l'inflammation (CRP, Ferritine, ...)
- Augmentation des D-Dimères (> 1 µg/mL)
- Augmentation du TP
- Augmentation de la Troponine
- Augmentation des CPK
- Insuffisance rénale aiguë

Cette étude, Science, 13 juillet suggère que la production et l'activité des interférons de type I sont fortement diminuées dans les formes les plus sévères de la Covid-19 et les auteurs soulignent l'intérêt d'approches thérapeutiques associant l'administration précoce d'interféron avec une thérapie anti-inflammatoire adaptée ciblant l'IL-6 ou le TNF-alpha chez les patients en prévention d'une forme sévère.

Signes radiologiques

La radio de thorax n'est pas indiquée, il faut privilégier la réalisation d'un scanner thoracique. Le scanner ne devrait pas être recommandée pour le dépistage ou le diagnostic précoce, mais selon cette étude chinoise Lancet, 26 mars plutôt dans les situations symptomatiques, dans les cas ou l'identification des sujets contacts étroits testés positifs et ayant des facteurs de risques et bien sûr dans le cas de la surveillance de l'évolution de la maladie. Lorsque la CRP est positive, le TDM Thoracique est sensible à 97%. La sensibilité est à 88% seul. L'échographie pleuropulmonaire, moyen d'utilisation simple et très disponible, montre épaississement pleural, lignes B hétérogènes, îlots de condensation : sensible ++

Les indications actuelles de l'imagerie

IndicationPatient testé COVID+Patient cas probable ou possible
Pas d'imagerie Patients pauci symptomatiques, sans comorbidités Patients suspects sans signe de gravité clinique et sans comorbidités
Radio de thorax La radiographie du thorax n'a d'indication que pour la recherche de diagnostics alternatifs (suspicion de pneumothorax, d'œdème pulmonaire) ou pour les patients de réanimation
Scanner thoracique
sans injection
Patients présentant des signes cliniques de gravité, ou bien s'aggravant secondairement Patients probables ou possibles avec signes de gravité clinique ou avec comorbidités et pour lesquels le résultat de PCR ne peut être obtenu rapidement : scanner thoracique sans injection
Scanner thoracique
avec injection
Patients de réanimation s'aggravant : scanner avec injection pour exclure une complication thrombo-embolique, en plus de l'appréciation de l'extension de la pneumopathie, et de la recherche d'apparition d'un pneumothorax sous ventilation

Les recommandations HAS, au 8 avril pour la réalisation d'un scanner thoracique

Réponse rapide
n°1 Privilégier les structures d'hospitalisation publiques et privées pour l'utilisation du scanner thoracique à des fins de diagnostic et de suivi des lésions pulmonaires du COVID-19.
n°2 Réaliser un scanner thoracique en cas de symptômes respiratoires avérés relevant d'une prise en charge hospitalière, chez un patient RT-PCR + ou suspect, pour évaluer le degré de sévérité de l'atteinte pulmonaire et avoir un examen de référence.
n°3 Réaliser un scanner thoracique en cas de symptômes respiratoires relevant d'une prise en charge hospitalière pour orienter les patients en unité COVID-19 ou non COVID-19, en anticipation des résultats de RT-PCR qui ne sont pas immédiats et peuvent ne se positiver que secondairement.
n°4 Réaliser un scanner thoracique à visée pronostique en cas d'aggravation secondaire des symptômes.
n°5 Utiliser des comptes-rendus types afin de standardiser la description des images (disponibles sur le site de Société française de radiologie) (liens)1.
n°6 Ne pas réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage chez des patients sans signes de gravité pour le diagnostic du COVID-19. Cependant, chez l'adulte, en l'absence de disponibilité de test biologique rapide, la réalisation d'un scanner thoracique pour le dépistage de lésions pulmonaires silencieuses chez des patients de statut COVID non connu, peut être recevable en cas d'urgences (ne permettant pas d'attendre les résultats de la PCR) pour une autre pathologie, telles que : Interventions chirurgicales en urgence, (ORL, oncologie,etc.) ; Situations thérapeutiques urgentes (AVC, situation hémorragique,etc.).
n°7 Ne pas réaliser une radiographie du thorax à des fins de dépistage pour le diagnostic du COVID-19
n°8 Ne pas réaliser une échographie thoracique à des fins de dépistage pour le diagnostic du COVID-19.
n°9 Les résultats scanographiques observés dans le cadre de l'infection au COVID-19 ne sont pas spécifiques à cette infection.

- (1) https://ebulletin.radiologie.fr/actualites-covid-19/compte-rendu-tdm-thoracique-iv-0
- https://ebulletin.radiologie.fr/actualites-covid-19/compte-rendu-tdm-thoracique-iv

Les recommandations pédiatriques de la SFIPP

Recommandations pour l'Imagerie Thoracique chez l'Enfant
SFIPP : Société Francophone d'imagerie Pédiatrique et Prénatale
Mise à jour : le 7 avril 2020

Dans cette étude chinoise publiée dans le LANCET le 18 fév. il est montré que la radio de thorax, lorsqu'elle est réalisée, montre un syndrome interstitiel en aspect de verre dépoli puis une infiltration progressive, une opacification est apparue dans les deux poumons. Des emphysèmes de petite surface ont été observés dans les lobes supérieurs et inférieurs du poumon gauche à J12.

Dans cette étude chinoise publiée dans le LANCET le 24 fév. il est montré que la pneumopathie au COVID-19 se manifeste par des anomalies au scanner, même chez les patients asymptomatiques, avec une évolution rapide sous forme d'opacités focales unilatérales diffuses en verre dépoli bilatéral qui ont progressé ou coexisté avec des consolidations en 1 à 3 semaines. La combinaison de l'évaluation des caractéristiques d'imagerie avec les résultats cliniques et de laboratoire pourrait faciliter le diagnostic précoce de la pneumonie au COVID-19. Le scanner thoracique chez les patients atteints de COVID-19 montre le plus souvent une opacification en verre dépoli avec ou sans anomalies de consolidation, compatible avec une pneumonie virale. Ces lésions sont plus susceptibles d'être bilatérales, d'avoir une distribution périphérique et d'impliquer les lobes inférieurs. Plus rares sont décrits l'épaississement pleural, l'épanchement pleural et la lymphadénopathie. A noter qu'un scanner thoracique "positif" pour COVID-19 (tel que déterminé par un consensus de deux radiologues) avaient une sensibilité de 97%, en utilisant les tests PCR comme référence ; cependant, la spécificité n'était que de 25%.

Computed Tomographic Imaging of Patient with ARDS Due to Covid-19.
Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region — Case Series
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2004500?query=featured_coronavirus
Radiologic Findings
Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region — Case Series
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2004500?query=featured_coronavirus

Cette étude, AJR, 7 avril, montre la présence au scanner de deux types d'anomalies vasculaires précoces , d'une part des signes d'épaississement vasculaire, d'élargissement vasculaire, de congestion vasculaire et d'autre part de signes d'embolies pulmonaires localisées dans les petites branches lobaires. Ces signes vasculaires cohabitent avec les signes pulmonaires désormais bien documentés : opacités périphériques multifocales en verre dépolies, épaississement des septa inter lobulaires, bronchiectasies, pleurite...

Cette étude rétrospective European Radiology, 4 mai, porte sur 100 patients Covid (272 scanners thoraciques) montre un aspect initial du scanner thoracique avec des lésions pulmonaires périphérique dans 62% des cas, scores d'intensité plus élevés dans les lobes moyens et inférieurs que dans les lobes supérieurs et presque deux fois plus élevés dans les zones postérieures par rapport aux zones antérieures. Le scanner évolutif réalisé entre J8 et J14, montre l'aspect en verre dépoli et la condensation parenchymateuse avec dans 80% des cas des signes dits de réparation : lignes sous pleurales, bandes de fibrose. Les anomalies régressent significativement après 14 jours avec seulement moins de 10% d'aspect de verre dépoli et de consolidation.

Vigilance sur l'embolie pulmonaire

Cette étude française, RSNA, 23 avril, montre que chez les patients présentant des signes cliniques sévères d'infection à COVID-19, la proportion de patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë était de 23% (IC à 95% : 15%, 33%) diagnostiqués à l'angioscanner pulmonaire. En analyse multivariée, l'embolie pulmonaire est associée à la ventilation mécanique (OR =3.8 IC95% [1.02 - 15], p=.049).

Coronal CT reformations show bilateral lobar and segmental pulmonary embolism.
Acute Pulmonary Embolism Associated with COVID-19 Pneumonia Detected by Pulmonary CT Angiography.
Franck Grillet , Julien Behr, Paul Calame, Sébastien Aubry, Eric Delabrousse. Apr 23 2020. https://doi.org/10.1148/radiol.2020201544

L'embolie pulmonaire est retrouvée dans 30% des cas dans cette étude française, RSNA , 23 avril. Ce taux est plus élevé que celui observé habituellement en réanimation. Un seuil élevé des D-Dimères à 2660 µg / L permet de détecter l'ensemble des patients.

Traitements

De nombreux essais cliniques sont en cours pour tester des thérapies possibles pour le COVID-19.

Les thérapies immunologiques : un nouvel espoir

L'utilisation de plasma de patients convalescents, contenant des SARS-CoV-2–specific antibody (IgG) a été utilisé chez 5 patients en réanimation, dans cet article publié le 27 mars dans le JAMA. Les résultats initiaux sont intéressants, un essai clinique va suivre.
Le potentiel des anticorps monoclonaux, Immunoglobulines, interféron, l'intérêt des cellules stromales mésenchymateuses sont en cours d'évaluation. Les interactions médicamenteuses sont fréquentes et les complications hépatiques, digestives, hématologiques, cardiaques et neurologiques sont parfois sévères.
Une petite étude prospective, Lancet Rheumatology, 16 juin suggère que le mavrilimumab, anticorps monoclonal peut être associé à de meilleurs résultats cliniques chez des patients atteints des formes sévères de COVID-19 . Au cours de la période de suivi de 28 jours, aucun des 13 patients traités (aucun intubé ventilé) avec une seule dose de mavrilimumab n'est décédé, contre 7 décès chez les 26 patients recevant uniquement des soins standard. Les patients traités par mavrilimumab ont également montré des temps d'amélioration plus rapides (délai médian de sortie de 10 jours contre 20 jours pour les soins standard) et une fréquence réduite de progression vers la ventilation mécanique.
Cette étude Cell, 18 mai, annonce des résultats prometteurs de l'utilisation d'anticorps neutralisants extrait du plasma de patients convalescents. Le BD-368-2 a montré une forte efficacité thérapeutique et prophylactique chez des souris transgéniques hACE2 infectées par le SRAS-CoV-2. Les auteurs portent leurs espoirs sur l'utilisation thérapeutique des anticorps monoclonaux chez l'homme dans les 6 prochains mois. Des essais cliniques seront lancés très prochainement en Australie. A suivre...

Dexaméthasone et patients oygénorequérants : des certitudes

Selon les résultats préliminaires du programme Recovery, 16 juin, 12,5% des décès pourrait être évité chez les patients intubés ventilés en réanimation. Cette étude a comparé 2104 patients ayant reçu de la dexaméthasone pendant 10 jours à 4321 autres patients qui ne l'avaient pas reçu. Une réduction de la mortalité de 30% est constaté dans le groupe sous dexaméthasone sous assistance respiratoire, de 20% dans le groupe dexaméthasone sous Oxygénothérapie non invasive. Il est à noter l'absence de bénéfice en termes de mortalité chez les patients non oxygéno requérants. La dexaméthasone est le premier médicament à avoir montré qu'il améliorait la survie dans la Covid-19
Cette méta analyse, JAMA, 2 septembre confirme la diminution de 21% de la mortalité dans les formes sévères oxygénorequérantes.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens à éviter

Des évènements indésirables graves liés à l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été signalés chez des patients atteints de COVID19, cas possibles ou confirmés. Nous rappelons que le traitement d'une fièvre mal tolérée ou de douleurs dans le cadre du COVID19 ou de toute autre virose respiratoire repose sur le paracétamol, sans dépasser la dose de 60 mg/kg/jour (3 g/jour). La mise sous traitement antiinflammatoire doivent être proscrits en dehors des services de soins intensifs.

Les antibiotiques ne sont pas automatiques !

Cette revue de la littérature, CID, 2 mai montre que malgré la fréquence de l'antibiothérapie empirique à large spectre chez les patients atteints d'infections respiratoires associées au coronavirus, il existe peu de données pour justifier les prescriptions d'antibiotiques. Un meilleur contrôle des prescriptions s'impose, il existe en effet très peu de co-infections. Seulement (8%) des patients ont été signalés comme présentant une co-infection bactérienne / fongique lors de leur admission à l'hôpital. L'analyse secondaire a démontré une large utilisation d'antibactériens à large spectre, malgré la rareté des preuves de co-infection bactérienne. Sur l'analyse secondaire, 1450/2010 (72%) des patients ont déclaré avoir reçu un traitement antimicrobien.
Les surinfections bactériennes sont plutôt constatées en réanimation (15% des cas et facteur de mauvais pronostic) et rarement avant l'hospitalisation en réa.

Les HBPM doivent être prescrites, à bonne dose, adaptée à la fonction rénale

Chez les patients hospitalisés avec COVID-19, la prévention de la maladie thromboembolique par une HBPM est l'option de choix, mais il est vraisemblable que les posologies validées en médecine soient fréquemment insuffisantes,et notamment dans les formes sévères et en cas d'obésité, selon les recommandations du GIHP et du GFHT, le 3 avril

TRAITEMENT ANTICOAGULANT POUR LA PREVENTION DU RISQUE THROMBOTIQUE CHEZ UN PATIENT HOSPITALISE AVEC COVID-19 ET SURVEILLANCEDE L'HEMOSTASE
PROPOSITIONS DU GIHPET DU GFHT

Pas de traitement actuellement efficace selon l'OMS

L'essai randomisé de phase 3 Solidarity de l'OMS, 15 octobre a testé l'efficacité contre placebo du remdesivir, du lopinavir, de l'interféron bêta et de l'hydroxychloroquine. Aucun de ces produits ne montre son efficacité, en termes de mortalité, recours et durée de la ventiation mécanique, et de la durée d'hospitaisation.

Les antiviraux : des résultats décevants

Parmi les antiviraux à large spectre, le Remdesivir®, antiviral à large spectre, qui a été développé pour le traitement du virus Ebola. Dans cette publication de Science du 6 avril, l'administration prophylactique et thérapeutique de l'EIDD-2801 (un autre antiviral à large spectre) diminue la réplication et la pathogénie du Covid-19. Cette étude randomisée vs placebo, 1059 patients, NEJM, 22 mai montre dès l'analyse des résultats préliminaires (538 remdesivir, 521 au placebo) que ceux qui ont reçu le remdesivir avaient un temps de récupération médian de 11 jours (IC à 95%, 9 à 12), comme comparativement à 15 jours (IC à 95%, 13 à 19) chez ceux qui ont reçu un placebo (taux de récupération, 1,32 ; IC à 95%, 1,12 à 1,55 ; P <0,001). Les estimations de la mortalité à 14 jours étaient de 7,1% avec le remdesivir et de 11,9% avec le placebo (rapport de risque de décès, 0,70 ; IC à 95%, 0,47 à 1,04). Des événements indésirables graves ont été signalés pour 114 des 541 patients du groupe remdesivir qui ont subi une randomisation (21,1%) et 141 des 522 patients du groupe placebo qui ont subi une randomisation (27,0%). Ainsi le remdesivir se révèle supérieur au placebo sur le délai de rétablissement des adultes hospitalisés avec signes d'infection des voies respiratoires inférieures.

Le rôle incertain de la vitamine D

Une méta-analyse https:/www.bmj.com/content/356/bmj.i6583'>BMJ, fev 2017 des données individuelles des patients de 11321 participants dans 25 essais contrôlés randomisés a montré que la supplémentation en vitamine D protégeait contre les infections aiguës des voies respiratoires. Cet article The Lancet, 18 mai estime un double rôle de la vitamine D dans la réponse à l'infection au COVID-19 : la vitamine D soutient la production de peptides antimicrobiens dans l'épithélium respiratoire, rendant ainsi l'infection par le virus et le développement de symptômes COVID-19 moins probables ; la vitamine D pourrait aider à réduire la réponse inflammatoire (via le système rénine-angiotensine - en favorisant l'expresion du gène ACE2) à l'infection par le SRAS-CoV-2. De plus, les "individus à peau noire" qui sont plus susceptibles d'avoir une carence en vitamine D parce qu'ils ont la peau foncée - semblent être plus gravement touchés que les "individus à peau blanche" par COVID-19. Les auteurs irlandais recommandent que la population prenne des suppléments de vitamine D pendant cette pandémie. La carence en vitamine D peut être corrigée en toute sécurité et à moindre coût. Un Brief Report BMJ NP&H, 13 mai rapelle que les effets d'un traitement par vitamine D contre la COVID n'est pas documentée et que les risques ne sont pas nuls. Le surdosage en vitamine D est toxique longtemps après l'arrêt du traitement et peut entrainer une atteinte rénale par l'hypercalcémie / hypercalciurie induite.

Chloroquine, hydroxychloroquine : fin de la polémique !

La FDA, 15 juin a révoqué son autorisation d'utilisation d'urgence pour le sulfate d'hydroxychloroquine (HCQ) et le phosphate de chloroquine (CQ) pour traiter les patients atteints de COVID-19. L'agence déclare qu'"il n'est plus raisonnable de croire que les formulations orales de HCQ et de CQ peuvent être efficaces dans le traitement du COVID-19, ni de croire que les avantages connus et potentiels de ces produits l'emportent sur leurs risques connus et potentiels."
Dans les résultats préliminaires de l'étude anglaise Discovery, le 5 juin, l'hydroxychloroquine ne semble avoir aucun effet bénéfique chez les patients hospitalisés pour Covid-19. Cette étude observationnelle rétrospective à grande échelle, six continents (principalement l'Amérique du Nord et l'Europe), 671 hôpitaux, 14 888 patients The Lancet, 22 mai, (étude controversée ayant donné lieu à son retrait par the Lancet) a analysé les patients traités à la CQ, à l'HCQ seule ou en association avec un macrolide (azithromycine ou clarithromycine). Aucun bénéfice n'avait été observé avec la chloroquine ou hydroxychloroquine associé ou non aux macrolides, en effet, l'utilisation de ces agents était associée à un risque accru de décès (augmentation entre 33% et 45% après ajustement) chez les patients hospitalisés pour COVID-19. Il a également été indépendamment associé à un risque accru de troubles du rythmes ventriculaires (augmentation de 2,5 à 5 fois). Il s'agissait d'une analyse rétrospective, et non d'un essai contrôlé randomisé prospectif et de plus les données de l'étude ont été obtenues auprès de la controversée Surgisphere Corporation. Par conséquent, on ne peut pas affirmer formellement sur cette étude que HCQ ou CQ ne sont pas associés à un bénéfice, mais cela jette certainement beaucoup de doute sur l'efficacité de ces agents dans le contexte dans lequel ces médicaments sont actuellement utilisés chez les patients COVID-19 : c'est-à-dire les patients sévèrement malades à l'hôpital. Les indications de l'HCQ ou CQ ne devraient certainement être réservées au cadre d'essais cliniques encadrés où les patients peuvent être surveillés en continu.
L'Agence espagnole des médicaments AEMPS, 14 mai a alerté sur la survenue de troubles neuropsychiatriques, notamment des symptômes aigus de psychose, tentative de suicide ou suicide, chez des patients atteints du COVID-19 traités par hydroxychloroquine. Ces troubles neuropsychiatriques sont apparus principalement au cours des premiers jours de traitement, à des doses élevées, y compris chez des patients sans antécédents de troubles psychiatriques. Le risque de troubles neuropsychiatriques est déjà connu avec l'hydroxychloroquine et la chloroquine (psychose, nervosité, insomnies, dépression, etc.) et pourrait être aggravé par le contexte lié à la pandémie et au confinement. Une évaluation est donc en cours au niveau européen.
Cette étude NEJM, 2 juin analysant l'intérêt de l'hydroxychloroquine en prévention a porté sur 821 participants asymptomatiques, parmi lesquels 719 sur 821 (87,6%) ont signalé une exposition à haut risque à un contact Covid-19 confirmé. L'incidence de survenue de la Covid-19 ne différait pas significativement entre les participants recevant l'hydroxychloroquine 49 sur 414 (11,8%) et ceux recevant le placebo 58 sur 407 (14,3%) ; la différence absolue était de 2,4 points de pourcentage (intervalle de confiance à 95%, 7,0 à 2,2 ; P = 0,35). Les effets secondaires étaient plus fréquents avec l'hydroxychloroquine qu'avec le placebo (40,1% contre 16,8%), mais aucun effet indésirable grave n'a été signalé. L'utilisation de la chloroquine en traitement préventif chez les sujets contacts serait donc dénuée d'efficacité.

Modalités de l'oxygénothérapie

Il faut prendre en compte l'effet aérosolisant des dispositifs d'oxygénation qui peuvent augmenter l'exposition des soignants au virus. L'Oxygénothérapie à un débit <6l/min sera réalisée avec des lunettes et avec une protection par masque par dessus les lunettes ++. Un grand nombre de cliniciens ont été infectés par le COVID-19, ce qui a soulevé des inquiétudes quant à la mise en œuvre de procédures générant des aérosols. Il semblait y avoir une tendance à éviter l'optiflow dans les premiers mois de la pandémie. Les preuves scientifiques de la génération et de la dispersion de bio-aérosols via l'optiflow sont résumés dans https:/erj.ersjournals.com/content/early/2020/04/08/13993003.00892-2020'>cet article, ERJ, 3 avril qui montre un risque similaire aux masques à oxygène standard. L'optiflow avec un masque chirurgical sur le visage du patient au-dessus pourraient donc être une pratique raisonnable qui pourrait bénéficier aux patients hypoxémiques COVID-19 et éviter l'intubation. Éviter l'utilisation de l'aérosolthérapie en dehors du traitement de la crise d'asthme sévère chez un asthmatique connu, en chambre aérée fenêtre ouverte. Cf CODU aérosol. L'oxygénothérapie à fort débit en ventilation spontannée, associée au décubitus ventral permet de retarder voire sursoir à l'intubation et à la ventilation mécanique, dont on connait les complications sur le poumon COVID.

High flow nasal cannula oxygen therapy

Lorsque l'intubation est indiquée, il faut privilégier la vidéolaryngoscopie plutôt que la laryngoscopie directe qui expose l'opérateur. Il est impératif que l'opérateur soit habillé et correctement protégé (vérification +++ avant de rentrer dans la chambre, limiter au minimum le nombre de personnel présent, respecter les protocole effecteurs mains sales/mains propres). Cf CODU intubation, CODU ventilation , CODU VNI, vidéo INT/VENT sur UOL

Surviving Sepsis Campaign : Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Traduction française de © European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020

Aujourd'hui, de nombreux patients peuvent être pris en charge en réanimation avec une ventilation mécanique invasive jusqu'à la phase de récupération alvéolaire. Si la situation se détériore, l'utilisation de systèmes d'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut en théorie contrôler l'échange de gaz pendant des semaines. L'infection grave par COVID-19 est parfois compliqué par un choc et une défaillance multi viscérale, mais l'évolution réelle de la maladie n'est pas encore bien décrite.

Voies possibles de rétablissement et de décès chez les patients nécessitant une assistance respiratoire
Understanding pathways to death in patients with COVID-19 - The Lancet, 6 avril 2020

Traitements préventifs

Le port du masque

La plupart des études montrent que le coronavirus se propage principalement par gouttelettes et, dans une moindre mesure, par aérosols JAMA, 13 juilet.
De nombreuses recherches ont démontré que les masques chirurgicaux ou en tissu peuvent arrêter la majorité des particules qui pourraient contenir le SARS-CoV-2 ACP AIM, 15 septembre.
Les masques en tissu de qualité et les masques chirurgicaux arrètent au moins 80 % des particules virales qui en l'absence de masque gagneraient les voies aériennes par le nez et la bouche The Annals of Occupational Hygiene, juin 2010.
Les particules virales sont piégées dans les fibres du masque, aussi le CDC recommande de changer régulièremet de masque, idéament après chaque utilisation CDC, 22 mai.
Des preuves émergent dans les études cliniques et de laboratoire, montrant que les masques réduisent le jet de gouttelettes lorsqu'ils sont portés sur le nez et la bouche CDC, 7 aout.
La charge virale initiale dans l'inoculat semble être directement corrélée à la gravité de la COVID Nature, juillet. En effet si la dose virale initiale est très élevée, la réponse immunitaire initiale peut être dépassée, ayant pour conséquence une forme clinique sévère. Cette étude PNAS, 14 juilet sur des hamsters montre que Les rongeurs ayant reçu une dose virale plus élevée sont tombés plus gravement malades que ceux ayant reçu une dose plus faible.
Le port du masque semble réduire la charge virale et réduit le nombre de cas symptomatiques : Journal of General Internal Medicine, 31 juillet.

Les vaccins

D'après l'OMS, début mai 2020, 6 vaccins sont actuellement en cours d'essai chez l'homme et 82 sont en développement. Cette étude Science, 20 mai montre que des primates non-humains peuvent développer une immunité protectrice contre le SARS-CoV-2 ; la durée de l'immunité n'est cependant pas connue, mais les résultats sont prometteurs. Cet article Nature, 18 mai montre que les anticorps développés contre le SRAS de 2003 aurait une bonne efficacité neutralisante in vitro contre le SARS CoV2. La présence de ces anticorps (S309) chez un patient plus de 17 ans après l'infection du SRAS, la durée de l'immunité serait donc prolongée ? Cet anticorps reconnaît un site de liaison commun à de nombreux sarbocovirus, et pas seulement au SARS-CoV1 et au SARS-CoV2, et c'est probablement pour cette raison qu'il est capable de neutraliser les coronavirus apparentés. Une piste est ainsi ouverte sur une hypothétique efficacité des vaccins expérimentaux développés contre le SARS-CoV1 contre le SARS-CoV2. Les auteurs précisent qu'il est peu probable que les patients atteints de SRAS soient immunisés contre la COVID-19.
Ce communiqué, 18 mai réalisé par la Société nord américaine Moderna, s'appuie sur les résultats intermédiaires de phase 1 (évaluation de la sécurité et des doses), qui montrent que la vaccination avec le mRNA-1273 provoque une réponse immunitaire de l'ampleur de celle causée par une infection naturelle, dès une dose aussi faible que 25 µg, au prix de quelques rares érythèmes au point d'injection. A suivre...
Cette enquête en ligne The Lancet Inf dis, 20 mai réalisée fin mars en France auprès d'un échantillon représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus, 10 jours après le début de l'isolement national (27-29 mars) constate que 26% des répondants ont déclaré que si un vaccin contre le SRAS-CoV-2 devenait disponible, ils ne l'utiliseraient pas. Le profil social des répondants réticents est encore plus préoccupant : cette attitude était plus répandue chez les personnes à faible revenu (37%), qui sont généralement plus exposées aux maladies infectieuses ; parmi les jeunes femmes (âgées de 18 à 35 ans ; 36%), qui jouent un rôle crucial dans la vaccination des enfants et chez les personnes âgées de plus de 75 ans (22%), qui courent probablement un risque accru de développer une maladie grave due à COVID-19. Les opinions politiques des répondants jouent un rôle important dans leur attitude, ceux qui avaient voté pour un candidat d'extrême gauche ou d'extrême droite étaient beaucoup plus susceptibles de déclarer qu'ils refuserait le vaccin, ainsi que ceux qui se sont abstenus de voter.
Cette étude The Lancet, 26 sept analyse l'évolution entre 2015 et 2018 de la confiance vaccinale dans le monde. Elle confirme l'attitude réfractaire de la France aux vaccinations.

The French public's intention to refuse vaccination against COVID-19 according to their vote at the first round of the 2017 presidential election
March 27–29, COCONEL Survey (n=1012)
DOI :https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30426-6

Orientation des patients

Les critères de maintien à domicile

- Patient ayant compris la maladie et ses enjeux, avec compliance attendue aux consignes prescrites, notamment l'appel au médecin (ou Centre 15) si aggravation des symptômes
- Préciser les caractéristiques des personnes de l'entourage au domicile : âge, comorbidités, certaines pouvant contre-indiquer le retour à domicile
- Conditions de vie avec moyens de communication possible (téléphone, ordinateur …), pour appel au système de santé si besoin, mais aussi pour assurer logistique du quotidien (courses en ligne…), et comprenant dans la mesure du possible une pièce dédiée et aérée où le patient pourra rester isolé
- Arrêt de travail, dont la durée sera à évaluer selon l'intensité des symptômes et le type de travail
- Réévaluation autour de J7 du début des Sp en télé-consultation ou présentielle
- Mesures d'hygiène prescrites : port de masque chirurgical lors des contacts rapprochés (1 à 2 m), à changer toutes les 4 heures ou en cas de souillure, hygiène des mains fréquente avec SHA, utilisation de mouchoirs à usage unique
- Pas de fréquentation de personnes de façon rapprochée (< 1m) et/ou prolongée (face à face) ni participation à des rassemblements d'un grand nombre de personnes.

Indications à appeler le SAMU centre 15

Pas d'essoufflement : Appeler le médecin traitant ou la permanence des soins

En cas de symptômes (toux, fièvre, mal de tête) mais pas d'essoufflement :
- éviter les contacts
- rester à domicile
- Consulter ou télé consulter

Essoufflement : Appeler le 15

En plus des symptômes précédents (toux, fièvre, mal de tête) et en cas de difficultés respiratoires qui deviennent permanente avec le souffle court, des difficulté à inspirer et à expirer, une aggravation importante de la toux, il peut s'agir d'une atteinte pulmonaire grave, il faut alors appeler le 15 et poursuivre les mesures d'isolement (éviter les contacts, ne pas quitter son domicile, porter un masque si possible).

Les critères d'hospitalisation (via la filière SAMU - Centre 15)

Dépister selon les signes cliniques d'infection respiratoire
- Protéger

  • le patient : Frictions des mains avec une solution hydroalcoolique puis port de masque chirurgical
  • les soignants : Précaution standards et complémentaire gouttelettes
  • éviter l'examen de gorge qui peut provoquer un aérosol.

- Prendre en charge

  • recherche des signes de gravité d'infection (appel SAMU centre 15)
  • recherche de comorbidité (âge > 70 ans, comorbidités respiratoires à type de décompensation, insuffisance rénale chronique dialysée, insuffisance cardiaque de stade III ou IV, cirrhose de stade B, diabète, obésité, immunodépression médicamenteuse ou VIH non contrôlée)

- Rechercher diagnostic alternatif possible

- Prescrire un test de dépistage du COVID si prioritaire (Cf Virologie)

- Traiter symptomatiquement

Indications à hospitaliser en réanimation

Selon les premières données en France, il est logique de rapprocher rapidement des services de réanimation tous les patients avec un tableau de pneumopathie interstitielle bilatérale oxygénodépendantes > 3 L/min car la dégradation de la fonction respiratoire et le recours à 'intubation ventilation sont possible dans des délais très courts (quelques heures).

Adaptation du système de soins

Un article du NEJM, 23 mars, corédigé conjointement par 10 chercheurs, épidémiologistes, bio-éthiciens et autres experts, énonce six recommandations directrices en vue du rationnement pendant la pandémie de COVID-19 : "Optimiser la gestion des ressources ; Optimiser les ressources humaines ; rationaliser l'accès aux soins ; Standardiser les soins selon le niveau de preuve ; Participer à la recherche ; Appliquer les mêmes principes à tous les patients COVID-19 et non-COVID-19. ". Dans le même sens, un article de la CSC publiée dans circulation le 31 mars émet des recommandations sur la prise en charge des urgences cardiovasculaires en situation d'épidémie de COVID. Les patients atteins de dissection de l'aorte, de syndrome coronaire aigu, d'embolie pulmonaire ne doivent pas subir de retard à l'accès au traitement, mais le composante infectieuse en peut être ignorée. L' urgence est à diagnostiquer la maladie cardiovasculaire et détecter l'infection au Covid dans le même temps.

Un défi organisationnel majeur

Au début avril, l'estimation du besoin en lits de réanimation est de près de 15 000 lits pour une capacité habituelle de 5000. Les plans blancs d'établissements, élargis à la région et à la zone de défense puis le plan national de mobilisation (mis en place depuis le 19 mars) en forgent les principes : déprogrammation des activités non urgentes, sollicitation des établissements de deuxième réponse et des cliniques privées. Ces estimations ne prennent pas en considération le nombre de soignants malades, les épuisements professionnels et les risques nouveaux à la fois pour les soignants et les soignés dans un contexte durable de travail dans un contexte de flux chaque semaine plus tendu.
Le plan bleu des établissements médico-sociaux a été activé le 6 mars.
La réserve sanitaire est mobilisée

Transferts interhospitaliers de délestage

Depuis le 18 mars 2020, et afin de réguler l'offre de soins et soulager la tension de certains établissements, 644 patients ont bénéficié d'un transfert à travers la France et l'Europe.

Transferts de patients France et Europe
Source : Ministère des Solidarités et de la Santé
https://dashboard.covid19.data.gouv.fr/transferts-de-patients?location=FRA

Développement considérable des téléconsultations en France

L'assurance maladie, dans un communiqué du 31 mars, montre que les téléconsultations sont passées de 1% à 11% des consultations réalisées, 81% sont réalisées par les médecins traitants. Près de 500 000 actes sont réalisés par semaine.

Une pénurie de médicaments de réanimation

La consommation des produits hypnotiques, sédatifs, analgésiques et anesthésiques ont été multiplié par un facteur 20. Ces produits, pour réduire leurs coûts de production, sont principalement importés depuis l'Inde et la Chine.

Vers une reprise progressive des interventions chirurgicales

L'Académie nationale de médecine et l'Académie nationale de chirurgie invitent la profession à s'organiser pour la reprise des interventions chirurgicales déprogrammées depuis le début de la crise, alors que certaines indications non urgentes deviennent plus pressantes au fur et à mesure de la prolongation du confinement.

Les centres de soins

En chine , JAMA, 7 fév. , la contamination intra hospitalière est suspectée chez 41% des patients hospitalisés à Wuhan. La transmission nosocomiale est un facteur d'amplification de l'épidémie. La contamination semble être cependant plus fréquente en milieu communautaire qu'en milieu de soins.

Professionnels de santé, population à haut risque

Selon Amnesty International, 3 sept 7000 professionnels de santé sont décédés de la COVID dans le monde avec 1320 morts au Méxique, 1077 aux USA et 634 au Bresil. Dans son rapport du 13 juillet Amnesty déclarait déja 3000 morts parmi les soignants.

Depuis le 22 avril, parmi les 33 210 cas de professionnels salariés d'un établissement de santé (PES) d'hospitalisation, public ou privé, ayant été infectés par le SARS-CoV-2, 84% (27 743 cas) étaient des professionnels de santé et 10% (3 489) des professionnels non soignants et pour 6% des cas, la catégorie professionnelle n'était pas renseignée. Les deux professions le plus souvent rapportées restent les infirmiers (N=9 439, 28% des cas) et les aides-soignants (N= 8 020, 24% des cas).

Proportion (%) de professionnels déclarés infectés par le SARS-CoV-2
professionnels dans les établissements de santé (données au 07 septembre 2020, N=32 322), par région, France - Source Santé publique France

En Angleterre, The Lancet, 22 avril, les personnels soignants ont un test PCR positif au Covid-19 dans 14% des cas (240/1654). Les personnels soignants qui ne sont pas au contact des patients sont touchés autant que le personnels soignants directement en charge des malades, la NHS interprèterait que la contamination du personnel soignant est communautaire et non pas liée aux soins. Ces propos de la tutelle ne seraient ils pas de nature à rassurer les personnels et masquer les insuffisance de mesures de protection ? Les médecins anglais déclarent en effet faire l'objet de pression de la NHS pour dissimuler la pénurie d'équipements individuels, BMJ, 24 avril.
En Italie, SHEA, ICHE, 20 avril, les personnels soignants représentent 9% des cas de Covid-19. En Lombardie le taux est beaucoup plus élevé (13,8%, 3 957/28 000) . En Sardaigne, il atteint 40% ! (200/490 ). La pénurie d'équipement de protection chez des personnels formés et entrainés a-t-elle joué un rôle dans ces résultats ?
En chine , JAMA, 7 fév. 29% des cas à Wuhan concernait les personnels soignants, 4,4% des 77 262 cas dans cette série, NEJM, 15 avril pour l'ensemble de la chine avec 23 décès de soignants (87% âgés de plus de 50 ans ; 74% d'hommes ; 21 médecins ; primo intervenants avant une réorganisation avec des renforts qui n'auraient pas été infectés à leur tour).
Aux USA, MMWR, 17 avril les personnels soignants représentent 19% des cas (315 531 cas COVID recensés entre le 12 février et le 9 avril) liés directement aux soins dans 55% des cas, et comptabilisant 27 décès.

Les professionnels de santé ont une probabilité beaucoup plus élevée d'être exposés ou d'exposer d'autres personnes à des infections graves.

Dans JAMA, 17 avril, 2 jours s'écoulent (médiane) entre l'exposition au risque et l'apparition des premiers symptômes :toux (50%) ; fièvre (41%) et myalgie (35%) , frissons, myalgies ou rhume, malaise, céphalées. Les auteurs insistent sur la nécessité de déclarer le moindre symptôme avant de se rendre sur le lieu de travail.

Quelles mesures de protection pour les soignants en milieu de soins ?

Les professionnels de santé doivent être correctement protégés. Les éléments de protection doivent être adaptés à la nature et aux risques des soins :
- Ne pas toucher son masque une fois en place. Réaliser une friction hydro-alcoolique (FHA) des mains avant la pose et après le retrait ;
- Désinfection des mains par friction hydro-alcoolique, avant et après chaque contact avec un patient ;
- Port de lunettes pour tout soin avec risque de projection oculaire de liquides biologiques ;
- Port de gants pour tout risque de contact avec des liquides biologiques et FHA dès le retrait des gants.
- Éviter tout rassemblement en ambiance confinée (pause café, transmissions…) : limiter le nombre de personnes, respecter une distance supérieure à 1 mètre.
Il est important que les professionnels de santé contrôlent en permanence de façon réciproque leurs protections et la réalisation de leurs gestes. Pour les soignants, le port du masque chirurgical pour la prise en charge des patients non suspects et le port du FFP2 pour la PEC des patients suspects semble être la règle actuellement, en complément des règles d'habillement (vêtements à usage unique, imperméables etc..) et du port des gants non stériles à usage unique.
Dans cette étude publiée dansJAMA, le 30mars et inintéressant aux recours à des personnels de réserve, est évoquée le paradoxe entre le bénéfice de faire appel à des médecins âgés mais expérimentés avec une réelle valeur ajoutée pour l'organisation et les soins et le risque de leur perte au cas ou il contracte la maladie, souvent plus grave après 60ans.

Intérêt du dépistage massif chez les soignants

Cet article Lancet, 16 avril montre que les soignants porteurs du virus participent à la diffusion nosocomiale de l'infection mais également à la persistance de la transmission communautaire. Le dépistage et l'isolement des soignants sont actuellement limités aux seules formes symptomatiques, ce qui sous évalue les cas à potentiel de contamination. Il parait donc indispensable de dépister de façon large et répétée les soignants travaillant dans des zones à haut risque de transmission de la maladie. Une stratégie de dépistage massif des soignants sera un élément critique à ne pas négliger lors de la phase de sortie du confinement et important pour préserver des établissements de soins "sans Covid" et ne pas favoriser les rebonds épidémiques. A suivre ...

Les professionnels de santé plus à risque de développer des troubles psychiatriques en période de pandémie au COVID-19

Cette publication du JAMA, 7 avril, montre que les professionnels de santé font face à un plus grand risque d'exposition, à des charges de travail extrêmes, à des dilemmes moraux et à un environnement de pratique en évolution rapide qui diffère grandement de ce qu'ils connaissent, générateurs de stress et angoisses profondes. Cette étude chinoise, JAMA, 23 mars montre que parmi les professionnels de santé exposés au quotidien au COVID-19, les femmes, les infirmières et les professionnels en première ligne ont un risque élevé de développer des troubles de santé mentale et peuvent avoir besoin d'un soutien ou d'aide médico-psychologiques.

Mesures barrières et de protection

Cette étude Science Advances, 7 aout publie un classement par ordre d'efficacité décroissante des masques : le masque FFP2 (le plus efficace) puis le masque chirurgical, puis le masque en polypropylène avec ou sans coton, puis le masque en tissu de coton fait maison ont aussi montré leur efficacité. D'après les auteurs, le port du masque généralisé pourrait arrêter jusqu'à 99 % des gouttelettes de contaminantion iterhumaine. Les bandanas et cache-cou ont semblé inefficaces... voire plus contaminant en scindant les gouttelettes en particules plus fines susceptibles de rester plus longtemps en suspension dans l'air.

Cet article Nature, 8 juin estime qu'en l'absence de mesures de confinement et de gestes barrières, les infections précoces de la COVID-19 présentent des taux de croissance exponentiels d'environ 38% par jour. Les politiques anti-contagion airaient ainsi considérablement et sensiblement ralenti cette croissance. Certaines politiques auraient des impacts différents sur différentes populations, mais l'ensemble des politiques déployées produisent des résultats de santé importants, bénéfiques et mesurables. Les auteurs estiment que dans ces six pays, les interventions ont empêché ou retardé de l'ordre de 62 millions de cas confirmés, ce qui correspondrait à éviter environ 530 millions d'infections à l'échelon mondial.

En Europe, cet article Nature, 8 juin estime que les mesures prises ont été suffisantes pour conduire le nombre de reproduction Rt en dessous de 1 (probabilité d'un Rt < 1,0 à 99,9%) et parvenir à un contrôle épidémique. Ainsi les auteurs estiment entre 12 et 15 millions de personnes qui ont été infectées par le SRAS-CoV-2 dans les 11 pays, jusqu'au 4 mai, ce qui représente entre 3,2% et 4,0% de la population. Nos résultats montrent que les principales interventions non pharmaceutiques et le verrouillage en particulier ont eu un effet important sur la réduction de la transmission. Des mesures continues devraient être envisagée pour maintenir la transmission du SRAS-CoV-2 sous contrôle.

Mesures collectives

Le confinement de la population :

Cette mesure a été prise dans un grand nombre de pays, ayant pour objectif de ralentir ("contenir") l'évolution de la pandémie. En Corée du sud, associée au traçage des cas et à des tests réalisés massivement, le port du masque généralisé permet d'alléger considérablement les mesures de confinement. Le confinement ne diminue pas le nombre de cas mais étale le nombre sur la durée, permettant au système de soins de mieux faire face pour traitre les patients.

Mesures individuelles actuellement recommandées

Se laver les mains :

Contrairement au savon qui lave du fait de son action tensioactive , le gel hydroalcoolique n'est pas efficace sur des mains sales. Le gel hydroalcoolique pour être efficace doit être utilisé sur une peau sèche, non souillées, non grasse et sans blessures. Ainsi, l'OMS préconise un lavage des mains au savon et à l'eau lorsque nous sommes à domicile et le frictionnement par du gel hydroalcoolique lors de nos déplacements extérieurs surtout lorsqu'on fréquente un endroit public ou avoir avoir touché son masque.

Éternuer, tousser dans un mouchoir ou un tissu,

Dans cette étude publiée dans le NEJM, le 9 oct. 2008 il est montré en image que la toux propulse les gouttelettes à près de 30km/h.

Éviter de se toucher le visage, en particulier le nez, la bouche et les yeux
Eviter les embrassades, les poignées de main et les accolades. Une distanciation physique d'un ou deux mètres permet de limiter l'exposition aux microgouttelettes contaminantes.
Eviter les réunions de famille ou les rassemblements privés, surtout quand ils concernent aussi des personnes âgées ou fragiles.
Porter un masque, même alternatif, dans les lieus public clos, les transports en commun, les espaces de travail partagé, ....

Cette étude Royal Society Publishing, 10 juin montre que selon des modèles mathématiques, le port systématique d'un masque type N95 dès l'apparition des symptômes fait passer le R0 de 2,2 à moins de 1 ; en cas de R0 à 4, le port du masque après le début des symptômes diminue la médiane à un R0 inférieur à 2. Enfin, une politique de port du masque en tout temps, un R0 < 1 est atteint même pour des masques de protections d'efficacité à 50% pour un R0 à 2,2 et une efficacité à 75% en cas de R0 à 4. « Mon masque vous protège. Votre masque me protège » concluent ces chercheurs britanniques.

Lors d'un communiqué du 2 avril, l'académie de médecine recommande que le port d'un masque « grand public », aussi dit « alternatif », soit rendu obligatoire pour les sorties nécessaires en période de confinement et de levée de confinement, alors que le virus circule activement. L'académie de médecine, A.N.M., 22 avril, renforce ses recommandations pour une mobilisation citoyenne pour le port du masque. En l'absence de vaccin et de médicament efficace contre le SARS-CoV-2, le seul moyen de lutte consiste à empêcher la transmission du virus de personne à personne.

Favoriser le Télé Travail depuis le domicile
Eviter les repas en dehors du domicile
Limiter les déplacements en transports en commun
Garder une distance de sécurité d'un mètre au moins entre individus.

Selon l'A.N.M., 22 avril ces mesures sont souvent mises en défaut dans les espaces restreints contraignant usagers et clients à se croiser ou à se rapprocher à moins d'un mètre, notamment dans les ascenseurs, les magasins et les transports en commun.

Dès la présence de signes d'une possible infection Covid-19 (toux, essoufflements, fièvre, etc.)

Rester chez soi ou dans son lieu de confinement, éviter les sorties et les contacts avec des personnes fragiles, contacter le médecin si besoin
Limiter les contacts directs et indirects (via les objets)
Porter impérativement un masque dès lors que les règles de distanciation physique ne peuvent être garanties

Selon les données publiées le 5 avril par l'INED, les mesures de ralentissement ont pu être prises plus tôt en France qu'en Italie ou en Chine ; cependant ces premières mesures de ralentissement ont aussi été nettement moins strictes que celles prises dans ces deux pays, ce qui peut expliquer que la courbe française ne soit pas meilleure, à ce jour,que celles de ces pays et qu'elle puisse même potentiellement ne connaître une inflexion favorable que plus tardivement.

Les masques de protection

Cette étude, Science Advances, 7 aout a classé les masques selon leur efficacité. Ainsi par ordre d'efficacité décroissante, le masque FFP2, puis le masque en polypropylène (avec ou sans coton), puis le masque "fait maison" en coton. Ces masques sont jugés efficaces. Par contre les bandanas et cache cou sont inutiles voire plus contaminants en fragmentant les gouttelettes en particules plus fines qui restent plus longtemps en suspension dans l'air. D'après les auteurs, le port généralisé d'un masque stoppe jusqu'à 99% des gouttelettes contaminantes.

Les masques en soie PLOS One, 18 septembre semblent avoir des propriétés filtrantes et antimicrobiens qui les rendent plus efficaces que les masques en tissu... à suivre.

Selon l'OMS, 5 juin le port du masque par une personne saine est une mesure de prévention de la contamination contre le coronavirus. Un masque en tissu pourrait ainsi être utilisé lorsque les mesures de distanciation sociale ne peuvent être respectées, et dans les zones où le virus circule. Les formes, nombre de couches, les tissus à utiliser sont détaillés dans ce guide. La question qui persiste est l'utilité du port du masque en ce mois de juin, phase de faible circulation du virus en Métropole.

Les masques chirurgicaux n'ont aucun effet sur la fonction respiratoire

Cette étude AATS, 2 octobre montre que le port du masque n'influence pas les appareils cardiovasculaires, respiratoires et ne compromet pas les échanges gazeux O2 et CO2. Seul un phénomène anxieux a pu être parfois constaté. Il avait été constaté dans des études préalables une discrète augmentation de la PaCO2 lors du port du masque FFP2, sans conséquence physiologique décelable.

Les mesures de protection individuelles des citoyens conduisent-elle à une augmentation de l'exposition au risque ?

Selon certains experts du comportement social humain, le lavage des mains, le port de gants, d'un masque pourrait inciter les personnes à quitter leur domicile et à interagir dans les lieux publics. Une augmentation des cas d'infections et des décès peuvent en résulter, en raison de la confiance excessive portée à l'équipement de protection individuelle.

Les gants de protection

Les principaux producteurs mondiaux de gants sont la Chine, (gants synthétiques en vinyle et en nitrile médical), avec 50% du marché mondialet la Malaisie (gants en latex). Une pénurié est à craindre chez les soignants privés et publics à partir du mois d'aout, du fait de la demande (+ 20%) et d'une augmentation spectaculaire des prix.

Attention à la toxicité des produits désinfectants

Ce rapport du CDC, 24 avril, montre entre janvier et mars 2020, des augmentations globales d'appels des centres antipoison de 20,4% et 16,4% de janvier à mars 2019 (37822) et de janvier à mars 2018 (39122), respectivement. Les agents de blanchiment représentaient le plus grand pourcentage de l'augmentation (1949 ; 62,1%), tandis que les désinfectants sans alcool (1684 ; 36,7%) et les désinfectants pour les mains (1 684 ; 36,7%) ont représenté les pourcentages les plus importants de l'augmentation parmi les catégories de désinfectants. L'inhalation a représenté la plus forte augmentation en pourcentage de 2019 à 2020 parmi toutes les voies d'exposition, avec une augmentation de 35,3% (de 4713 à 6379) pour tous les nettoyants et une augmentation de 108,8% (de 569 à 1188) pour tous les désinfectants.

L'ANSES, 31 aout alerte sur la toxicité occulaire des solutés / gels hydroalcooliques et tout particulièrement chez les enfants. Plusieurs cas ont été signalés par des ophtalmologues et les Centres antipoison. Les cas les plus graves ont nécessité une hospitalisation voire une chirurgie ophtalmoogique.

Le virus et l'alimentation

Selon le CDC chinois, 18 octobre, le risque de contamination de la chaine du froid par SARS CoV-2 est très faible. Des traces de virus ont été cependant retrouvés sur l'emballage de poissons surgelés.

Selon l'ANSES, le 7 avril, Le lavage des mains est recommandé avant et après la manipulation des courses. Les emballages des denrées alimentaires doivent faire l'objet d'un nettoyage à l'aide d'un simple chiffon humide (il est inutile de le javelliser), mieux vaut retirer les emballages avant de ranger les produits. Pour les légumes frais, le lavage à l'eau clair et une cuisson à plus de 60 °C (feu moyen) pendant 4 minutes suffit.

Le milieu professionnel

Le 30 mars, l'ANSES publie les recommandations pour le monde professionnel : mesures techniques, organisationnelles, sécurité au poste de travail, protections individuelles. L'ANSES précise qu'aucune de ces dispositions ne constitue une mesure efficace à elle seule. C'est l'observation de l'ensemble des dispositions, en particulier les gestes barrières, qui permettront un niveau de protection global satisfaisant.

Cette étude sud-coréenne, EID, 26 avril, montre que sur 1 143 personnes testées pour COVID-19, un total de 97 (8,5%, IC 95% 7,0% –10,3%) avaient des cas confirmés. Parmi ceux-ci, 94 travaillaient dans un centre d'appels au 11e étage avec 216 employés, ce qui se traduit par un taux d'attaque de 43,5% (IC à 95% 36,9% –50,4%). Le taux d'attaque secondaire à domicile parmi les patients symptomatiques était de 16,2% (IC à 95% 11,6% - 22,0%). Sur les 97 personnes dont le COVID-19 a été confirmé, seulement 4 (1,9%) sont restées asymptomatiques dans les 14 jours suivant la mise en quarantaine, et aucun de leurs contacts familiaux n'a contracté d'infections secondaires. Le suivi étendu des contacts, le test de tous les contacts et la mise en quarantaine précoce ont bloqué la transmission. Ces mesures pourraient être efficaces pour contenir les épidémies rapides dans des environnements de travail avec haute densité de travailleurs.

Mesures de Confinement / déconfinement

Les mesures de confinement

La prévention actuelle est basée sur la distanciation sociale & l'hygiène individuelle (attention à la survie du COVID sur les surfaces abiotiques).
L'objectif est d'écraser le pic épidémique et de tenter de préserver notre système sanitaire.

Selon une publication du 6 mars dans The Lancet 3 modélisations sont proposées ainsi que leurs conséquences sur les contaminations et la durée de la crise (cf courbes infra.) :
- isolement drastique des cas uniquement (rouge)
- distanciation sociale pendant toute la durée de l'épidémie (vert)
- distanciation sociale plus courte mais plus stricte (bleue)

How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic ?
www.thelancet.com Vol 395 March 21

Dans cette étude de cohorte, JAMA, 10avril, les différentes étapes des mesures de prévention et leur efficacité dans le temps ont été analysées. Les auteurs concluent à la nécessité absolue d'isoler les patients contagieux dans des centres Covid+ et d'isoler en quarantaine les cas contacts.

L'impact des mesures barrières ont été étudiées à Hong Kong, The Lancet, 17 avril. Une campagne de dépistage large, incluant les personnes asymptomatiques comme symptomatiques, l'hospitalisation large des cas PCR+, la recherche des cas contacts dans les 48h précédent les symptômes et leur mise en quarantaine, la fermeture des écoles et le mort du masque sont les mesures qui ont permis un R0 à 1, sans mesures de confinement. L'impact sur la circulation du virus grippal a également été fort.

Les auteurs suédois The Lancet, 5 mai plaident pour une stratégie de non confinement telle qu'appliquée en Suède. Selon les auteurs, "le nombre de décès dus au COVID-19 dans chaque pays d'ici un an sera similaire, quelles que soient les mesures prises. Le vaccin prendra du temps et rien ne dit qu'il sera efficace. Plutôt que d'essayer de stopper le virus nous devrions nous concentrer sur les soins aux victimes".

Confinement durable

Le confinement a pour but l'acquisition d'une immunité de la population et la maitrise des capacités hospitalières et principalement des lits de réanimation. Publiée dans Science, 14 avril cette étude US montre que les mesures de distanciation sociale peuvent retarder l'immunité de groupe, en particulier tant que la durée de l'immunité est inconnue, tant que le vaccin n'est pas créé et tant qu'un traitement curatif n'est pas identifié. Les auteurs estiment que des mesures de confinement seraient nécessaires jusqu'en 2022.

L'institut Pasteur, le 21 avril, estimait à moins de 6% la proportion de la population qui aura été infectée par le COVID au 11 mai. En fait 4,4% de la population est immunisée en France à la mi mai, selon cette publication, science, 13 mai. Les auteurs constatent 3,6% des personnes infectées hospitalisées et 0,7% de décès, (0,001% chez les <20 ans à 10,1% chez les> 80 ans). À tous les âges, les hommes sont plus susceptibles d'être hospitalisés, d'entrer en soins intensifs et de mourir comparées aux femmes. Le confinement a réduit le R0 de 2,90 à 0,67 (réduction de 77%). L'immunité actuelle de la population semble insuffisante pour éviter une deuxième vague si toutes les mesures de contrôle sont libérées à la fin du verrouillage.
L'immunité de groupe est considérée comme acquise pour des valeurs attendues de 60 à 70%. Nous sommes donc éloignés d'une situation permettant le déconfinement total.

Le confinement, facteur amplificateur des problèmes de santé mentale

Cette revue The Lancet, 26 février suggère que l'impact psychologique de la quarantaine est vaste, substantiel et peut durer longtemps.
Cette étude, JAMA, 14 avril identifie le lien entre la pandémie de COVID-19 et l'aggravation des problèmes psychiatriques existants et entraîner davantage de cas chez les enfants et les adolescents en raison de la combinaison unique de la crise de santé publique, de l'isolement social et de la récession économique. Cette lettre The Lancet Psychiatry, 18mai estime que le nombre de tentatives de suicide en lien avec la pandémie à Covid va subir une augmentation importante (+5%) précédant l'augmentation du nombre de chômeurs.

Public health responses to mitigating suicide risk associated with the COVID-19 pandemic
Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic
The Lancet -Psychiatry, 21 avril
DOI : https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30171-1

Le confinement, facteur de nouvelles distributions des autres urgences

Cette étude Italienne, NEJM, 28 avril montre une augmentation des arrêts cardiaques (AC) en dehors de l'hôpital en période de pandémie COVID : + 58% comparé à même période en 2019 (362 vs 229). Moins d'un tiers (103/362) présentaient dans les 3 jours précédant l'AC des symptômes compatibles avec une infection à COVID. Ce constat est il lié à un défaut de prise en charge des syndromes coronariens (peur de se rendre sur l'hôpital) ou d'une sur mortalité liée au COVID ?

Cette étude, Circulation, 30 avril, montre une diminution de 68% des angioplasties pour syndrome coronaire aigu en mars 2020 par rapport à mars 2019. La diminution porte principalement chez la femme âgée. Il faut revoir l'information du public sur la nécessité de faire appel au 15 en cas de douleur thoracique.

Le déconfinement raisonné

La levée du confinement ne dépend pas que des facteurs sanitaires, mais doit prendre en compte les facteurs économiques et sociétaux.

Statistiques sur la pandémie de Coronavirus COVID-19 en France
https://www.data.gouv.fr/fr/reuses/statistiques-sur-la-pandemie-de-coronavirus-covid-19-rapportees-au-nombre-dhabitants-par-pays/

L'équipe de recherche de l'Institut Pierre-Louis d'épidémiologie et de santé publique, Inserm et Médecine Sorbonne Université rend compte de son analyse, medRxiv 13 avril pour évaluer la situation épidémique actuelle, évaluer l'impact attendu du verrouillage mis en place en France le 17 mars 2020 , et estimer l'efficacité de stratégies de sortie possibles. A partir des données d'Ile-de-France et d'hypothèses explicites, ce modèle classique pour estimer la dynamique d'une épidémie estime que le R0 initial était de 3 et qu'après le confinement, il serait de 0,7. Une deuxième vague submergerait le système de santé en l'absence de stratégie de levée du confinement. Une stratégie basée sur le dépistage des cas avérés et des cas contacts avec un isolement drastique et une mise en quarantaine est nécessaire pour envisager des mesures de confinement moins contraignantes qu'actuellement : reprise du travail posté, reprise progressive des activités, tout en gardant les écoles fermées et en prolongeant le confinement des personnes âgées.

Expected impactof lockdownin Île-de-France and possible exit strategies.
www.epicx-lab.com/covid-19.html
Laura Di Domenico1, Giulia Pullano1,2, ChiaraE.Sabbatini1,Pierre-Yves Boëlle1,Vittoria Colizza1,*1 INSERM, Sorbonne Université, Pierre Louis Institute of Epidemiology and Public Health, Paris, France2 Sociology and Economics of Networks and Services lab at Orange Experience Design Lab (SENSE/XDLab) Chatillion, Paris, France

Cet éditorial, JAMA, 1er mai plaide en faveur d'une politique de dépistage large associée aux mesures de distanciations sociales. Tester et isoler uniquement les personnes symptomatiques sont des mesures insuffisantes.

Les applications d'identification des cas contacts seraient elles indispensables ?

Cet article science, 8 mai démontre l'apport d'une application digitale pour identifier les cas contacts et contenir l'épidémie. Étant donné l'infectiosité du SRAS-CoV-2 et la forte proportion de transmissions d'individus pré symptomatiques, il semble impossible de contrôler l'épidémie par la simple recherche manuelle des contacts. L'utilisation d'une application de recherche de contacts qui crée une mémoire des contacts de proximité et avertit immédiatement les contacts des cas positifs serait suffisante pour arrêter l'épidémie si elle était utilisée par suffisamment de personnes, en particulier lorsqu'elle est combinée à d'autres mesures telles que la distance physique. Une telle intervention soulève des questions éthiques concernant l'accès, la transparence, la protection et l'utilisation des données personnelles et le partage des connaissances avec d'autres pays. Une surveillance attentive par un organisme consultatif inclusif est requise.

Instant contact tracing can reduce the proportion of cases that need to be isolated and contacts who need to be quarantined to achieve control of an epidemic.
Subject A becomes symptomatic after having had contact with other people in different settings the day before. Contacts are notified and quarantined where needed. In the inset, the green area indicates the success rates needed to control an epidemic with R0 = 2 (i.e., negative growth rates after isolating cases and quarantining their contacts).

L'application STOPCOVID®

StopCovid® est une application destinée à enrayer la propagation de l'épidémie et qui s'inscrit dans le plan global de déconfinement du Gouvernement dans le contexte de l'épidémie de Covid-19. Depuis le 2 juin, StopCovid®, application de suivi de contacts est disponible au téléchargement dans les magasins d'applications Apple Store et Google Play. Cet outil sanitaire de lutte contre la COVID-19 permet de prévenir l'utilisateur s'il a été à proximité d'une personne testée positive au Covid-19. Grâce à cette alerte, l'utilisateur pourra s'isoler, (télé)consulter son médecin et, le cas échéant, avoir accès à un test. StopCovid® a pour objectif de casser les chaînes de transmission.

StopCovid®
Application du gouvernement français

Décès en période de pandémie

Les procédures d'inhumation modifiées

Cette lettre publiée dans le Lancet le 2 avril, soulève le problème des distances imposées entre familles et patients hospitalisés dans un état grave. En Italie, les cérémonies funéraires sont interdites et les cimetières sont fermés. Pour les familles, la rareté des contacts avec leurs proches, ainsi que l'absence de rituels après la mort, rendent le processus de deuil très difficile. Augmenter les interactions d'un patient avec sa famille ne prolongera probablement pas sa vie, mais pourrait améliorer sa qualité de vie. L'amélioration de la communication au cours de cette épidémie pourrait également aider le fardeau émotionnel des familles affectées et des travailleurs de la santé.

Un décret publié le 1er avril en France, interdit la pratique de la toilette mortuaire ainsi que les soins de conservations et impose une mise en bière immédiate.
Afin d'éviter toute saturation et faciliter le travail des services de pompes funèbres, des dérogations au droit funéraire sont possibles. Elles permettent de reporter les obsèques d'un défunt jusqu'à six mois.

Des lignes dédiées s'ouvrent pour accompagner les familles endeuillées par le Covid.

- En Ile de France, par téléphone au 01 48 95 59 40 , du lundi au vendredi de 10h à 17h ; en dehors de ces horaires, laisser un message sur la boite vocale en indiquant vos coordonnées ; Par email : adresse sur ce lien afin qu'un professionnel rappelle.
- En Bourgogne France Conté, les coordonnées sur ce lien.
- En nouvelle aquitaine, les coordonnées sur ce lien
- En pays de la loire, les coordonnées sur ce lien
- Dans l'océan Indien, le 0800 200 840 est gratuit et disponible du lundi au vendredi de 9h à 18h. Le dispositif régional est coordonné par la Cellule d'Urgence Médico-psychologique Océan Indien (CUMP Océan Indien).

Cette liste n'est pas exhaustive, et si vous avez les coordonnées d'une CUMP, d'un PUMP ou dune cellule de soutien à rajouter sur cette liste, merci de contacter Urgences Online sur ce lien.

Suivi de l'évolution de la pandémie

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